有句名言说“经济越发展、会计越重要”，医院则不然，由于医疗为主导，会计在医院的地位不很高，新医改倒逼医院财务管理升级，所以我说医院是“经济越不好，会计才重要”，医院财务管理如何适应新医改，提高经济财务管理能力，是摆在各级各类医院财务工作者面前绕不过去的“坎”。

　　1、新医改倒逼

　　新医改高压剑指破处趋利性回归公益性，不允许个人收入与收入挂钩，控制医疗费用上涨，加强医院的绩效考核，一系列政策相继开始发力，约束控制医疗费用上涨的压力。

　　（1）不允许与收入挂钩的主要政策

　　“九不准”不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；不准开单提成，严禁医院在药品处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成的做法，严禁医疗卫生人员通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买医药产品等收取提成；

　　国办发〔2015〕33号《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》：严禁给医务人员设定创收指标.严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。

　　国办发〔2015〕38号印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》：严禁给医务人员设定创收指标.医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。

　　财社〔2015〕263号《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》：医院内部绩效分配不得与药品、卫生材料、化验、检查等收入挂钩.核定公立医院工资总额增量时也不得与上述各项收入挂钩。

　　国卫体改发〔2015〕89号《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》：严禁给医务人员设定创收指标.医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩。

　　国卫人发〔2015〕94号《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》严禁给科室和医务人员设定创收指标.医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。

　　国卫办财务发〔2015〕17号《公立医院预决算报告制度暂行规定 》：不得将医院收入指标分解到各科室.更不得将医务人员收入与科室收入直接挂钩。

　　2016年11月8日中共中央办公厅　国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》：薪酬总量核定和个人绩效工资分配不与医疗机构的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩.薪酬分配体现岗位的技术含量、风险、贡献等.严禁给医务人员设定创收指标。

　　人社部发〔2017〕10号《力资源社会保障部财政部国家卫生计生委国家中医药管理局关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》：严禁向科室和医务人员下达创收指标.医务人员个人薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

　　（2）影响医院收入的重要政策

　　财社[2016]242号《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》

　　国办发〔2017〕13号《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》

　　国医改办发〔2016〕4号《印发关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》

　　发改价格[2016]1431号《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》

　　人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》

　　国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》

　　国卫财务发〔2017〕31号：关于加快推进三级公立医院建立总会计师制度的意见

　　2、新医改初期医院财务的十大特点

　　自2009年到2014年为代表，医院进入了高速规模扩张期，此阶

　　的明显特征主要有以下十大方面的变化：

　　第一点，主要是全民医保制度建立，筹集了大量的医保经费，极大的刺激了民众的医疗消费需求，推动了医院的大发展；

　　第二点，医保基金开始比较充裕，支付制度管控比较宽松，几乎上医院治疗医保可以买单，刺激了医院的收入增加；

　　第三点，医院药品耗材加成收益补偿，成为重要的收入来源，较高的药占比消化了大部分医保经费；

　　第四点，由于住院报销的医保政策，促使保民与医院逆向选择，导致住院率上升，；

　　第五点，追求医院收入的规模增长，医院收入高速度增长，医院效益提高明显。

　　第六点，医院投资规模扩大，改善医院的住院办院条件，扩建病房、购置新设备，推动了医院规模扩张；

　　第七点，收支结余、RBRVS、单项提成，与收入挂钩的绩效工资激励制度，导致多收多得、做做项目多得；

　　第八点，医务人员的绩效工资与收入相匹配，进入了高速增长阶段，芝麻开花节节高；

　　第九点，医院追求收入GDP粗放式的增长，不很关注内含质量效益型增长。

　　第十点，医保基金从开始的不差钱开始差钱，很多地方已经出现串底风险，医保控费措施开始出现；

　　医院的财务管理适应了医院粗放式发展变化，主要管理放到了“增收”方面，通过收支结余或单项提成刺激，通过加大固定资产投资规模扩张，通过规模实现增收，实现收入快速增长。

　　3、医改新形势的巨变对医院财务管理提出新挑战

　　新一轮医改一个明显特征，就是建立了全民医保制度，极大刺激

　　了老百姓医消费需求，有效缓解了看病贵，控制了因病致贫和因病返贫现象的蔓延，从医保制度建立，基金结余相对宽松，随着人口老龄化、疾病谱改变，老百姓健康医疗服务需求提高，医院趋利性的经营，特别是新农合制度，由于起点低，筹资额度小，刚开始时候大跃进，报销比例较高，导致目前医保基金支付捉襟见肘，民众健康需求的无限性医保基金有效的矛盾日益突出，医保基金安全性受到挑战，医保支付制度改革迫在眉睫，医保支付方式改革的突破，必然颠覆当前公立医院的获利模式，对公立医院带来较大的冲击。

　　（1）医院面对“五大难题”

　　第一个问题，总额预算控制，医保基金的有限性，分给各个医院的医保总额更加有限性，医院都在拼命做医保定额，哪怕是超过预算也要做，因为都担心下一年蛋糕分的少。

　　第二个问题，很多地方没有实行转诊制度，报销差异太小，患者就医涌向大医院，导致大医院虹吸效应，地方医保对大医院管控考核力度不行，导致医保蛋糕变小，压缩区域内的医疗机构蛋糕份额。

　　第三个问题，次均费用控制简单粗暴，医保对区域内实行简单的次均费用控制，导致很多病区域内医院可以接诊治疗的，因为担心次均费用超支，被迫转诊推给上级医院。大医院反而可以不受次均费用控制。

　　第四个问题，民营医院放开医保，本来就不宽裕的医保蛋糕分食者增多，民营医院的无序竞争，看小病按照次均费用获利，导致挤压公立医院的医保空间更加举步维艰。

　　第五个问题，单病种限费政策，医院不敢主动降低费用，如果费用减低了，担心医保同样要降低控制标准。

　　（2）对医院的八大影响

　　第一点，药品零差价及两票制，切断了医院和医生与药品收入的来源；

　　第二点，医疗技术服务收入不可能大幅上涨，医疗服务价值不可能充分体现；

　　第三点，政府善尽投资责任，财政补助资金不一定能完全补偿到位；

　　第四点，医保基金有限控费力度空前，拖欠、扣款成为常态；

　　第五点，前期的医院规模扩张，运营成本压力加大；

　　第六点，医改新政个人收入不允许与收入挂钩的政策风险；

　　第七点，自由执业，增加了医务人员流动的风险；

　　第八点，社会力量办医，增加了医院的竞争力；

　　（3）医院管理出现“五大难”

　　第一大难点，政府要公益，破除公立医院趋利性，倒逼医疗规律回归公益性，政策利剑道道紧逼。

　　第二大难点，患者要满意，医改的目标是患者满意，不合理的“举证责任倒置”，不合理的药占比考核，导致过度检查、过度治疗、药品回扣等，引发医患不互信，关系紧张。

　　第三大难点，医保要控制，医保基金的有限性，决定必然要控制，涉及到报名的医疗保障权益，更涉及到社会的和谐稳定。

　　第四大难点，员工要待遇，医务人员的价值不能合理体现，付出与回报不成正比，特别是社会力量办医兴起，员工对待遇需求阈值提高。

　　第五大难点，医院要效益，说一千道一万，经济规律使然，医院离开钱玩不转，医院还必须要效益。

　　（4）医院“差钱了”更加重视经济财务管理

　　基金的有限性，民众对看病贵关切程度，都决定了医院靠外延

　　式增长的空间受到制约，医院的收入必须与民众的承受的相适应，在政府财政投入不足的现状下，医院的增收遇到天花板瓶颈。医保基金的有限性，大幅增加筹资比例受到经济的制约，医保管理部门，通过支付制度改革，会向医院转嫁政策导致的基金不足风险，罚款扣款将成为常态。医保基金使用受到严格的监管，面对医疗收费价格偏低，基本药品使用，药占比控制，医技检查比控制，均次费用控制，住院率控制，住院日控制，医保病人负担率控制，等等，医院经营风险加大，医保支付制度改革医院增收乏力，迫使医院从外延粗放式经营，向内涵质量效益经营模式转变。

　　4、催生医院财务“五精管理”升级

　　医改新形势倒逼，必将推动公立医院改革的进程，迫使公立医院从外延规模扩张发展模式，靠牺牲社会公众利益为代价的粗放经营，必然走向内涵质量效益增长模式，医院与社会和谐互动的精细化经营之路，倒逼医院财务“五精管理”真功。

　　（1）  第一精，精细化全面预算管理

　　国家卫生计生委国卫办财务发〔2015〕17号印发了《公立医院预决算报告制度暂行规定》（以下简称《暂行规定》）。财社〔2015〕263号《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》的出台，提出了总体要求，并且提出了主要任务和措施，通过加强财务管理，强化预算约束倒逼公立医院姓“公”。全面预算精细化着眼于宏观，落实于微观。要求医院围绕目标以“精细”为起点，运用系统化、专业化和信息化管理技术，针对每个岗位、每项具体的业务建立一套相应的工作流程和业务规范，明确职责分工，加强协调配合，按照精确、细致、深入的要求实施全面预算管理，及时发现并解决问题，提高资金、物质、人力、信息等资源的利用率，从而优化资源配置，提高财务管理效能。

　　（2）第二精，精确的成本核算

　　在竞争激烈的形势下，医院成本呈现上升趋势，而医疗服价格提升缓慢，医院从不“暴利”时代进入了“微利”时代，面对人工成本快速上升，算清账成为关键基础事情。许多医院没有建立成本核算体系，面对三医联动，单病种付费，DRGs付费的实行，医院对病种成本算不清帐，严重影响与医保部门的协商沟通。所以医院必须做好成本基础工作，在院级核算或科室成本核算的基础上，院长要敦促财务部门更加精确的进行病种实际成本核算，依托临床路径进行标准成本测算，对于购置大型医疗设备进行设备成本测算和运行成本核算，为决策提供参考。

　　第三精，精准的成本管控

　　成本管控大于成本核算，算为管用，算管结合，成本核算大部分停留在事后，许多成本都变成沉淀成本，成本核算一致在推行，想一下，我们的药占比、耗材比有没有算下来，没有，成本是管下来，不是算下来的。原来传统的成本核算结余提成模式，促使科室关注收入的粗放增长，科室不很关注成本，可以通过增加收入消化成本，但是面对医保总额付费管控，有可能导致增收不增效，医保不买单。所以，在精确成本核算的基础上，分清变动成本、可控成本和简介成本，结合医保支付政策，实行精准的成本管控，才能产生降低成本的作用。

　　第四精，精益的运营经济分析

　　医院经济管理，作为院长必须掌握的一门学问，院长大部分都是业务专家，不很关注医院经济规律，新形势下，要做好院长，必须补上这一课，经济规律是不以人的意志为转移的事情，说一千道一万，医院离开钱玩不转，面对新形势需要与时俱进，时刻关注医院的经济，认真分析医院运营效率，精益的进行业务量增长率、次均费用增长率、药占比、耗材比、边际贡献、综合贡献、平效贡献、设备贡献、五力分析、BSC分析、杜邦分析、誉方绩效指数分析等。为经济决策提供较好的参考依据。

　　第五精，精卓的绩效管理

　　为了实现医院管理目标，绩效作为重要的抓手最有效，如何从收支结余粗放提成模式解脱出来才是最关键，收支结余提成制度体现的是多收多得，不能充分体现多劳多得，不能与医院综合目标有效衔接，作为院长你们能不能说你们医院拿钱最多的就是最优秀的，我做过调查大部分都说不一定，从绩效激励角度来说，应该谁最优秀，谁才能获得较高的绩效，特别是医改新政不允许与收入挂钩，政治风险和政策风险提升，传统的激励制度值得反思的时候。如何进行绩效改进提升，借鉴誉方医管《工作量效能积分绩效管理模式思路》，按照五行辩证思想，选择设计医院管理的重要指标项，进行科学精准的积分制测量，精确进行绩效工资核算，通过建立“三位一体”的绩效考核体系，实现医院卓越管理目标。