传统的三级查房制度应该淘汰，应当更多地推进主诊医师负责制改革。

　　“传统的三级查房制度应该淘汰，应当更多地推进主诊医师负责制改革。”近日，中日友好医院院长、中国工程院院士王辰在由中国医院协会主办的中国医院大会上再一次提出了自己的重要观点，引起了同行的关注和热议。

　　“三级查房”制度不科学，建议取消

　　王辰院士认为，“三级查房”制度是不科学的，也有悖于国际通行做法。

　　根据国家卫计委2016年发布的《医疗质量管理办法》 规定，“三级查房制度”是18项核心制度之一。作为一项重要的日常医疗活动，“三级查房制度”是提高医疗质量、保障医疗安全的基础。

　　传统的“三级查房”制度，主要是针对不同资质的医师在查房质量管理中的作用，作了如下分工：一是住院医师查房，每日至少两次，主要观察病人病情变化和处理一般医疗问题；二是主治医师查房，每日一次，主要对患者的日常医疗行为负责；三是正、副主任医师查房，每周1~2次，主要对患者住院期间的医疗质量管理负责。

　　根据某医学媒体今年6月发布的一篇王辰院士署名的文章，我们可以知道，王院士认为“三级查房”制度一定程度上体现了对于医疗活动的层次管理和互补管理，但是也凸显出很多弊端：一是医疗责任主体不清；二是将有经验的高年资医生“悬置”，既导致住院患者不能直接接受高水平医师的诊疗，又隔绝“三级医师”直接接触患者，影响其对患者的直接观察与临床经验积累；三是延迟年轻医师独立进行诊疗的年限，工作层叠，人员效率低下，对临床医师队伍的成长建设极为不利，会从整体上降低中国临床界的医疗能力。

　　为什么会出现这种情况呢？王辰院士认为，最根本的原因是我们的医疗职称体系扭曲，混淆了执业定位与学术水平标志。也就是说，住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师是学术水平的标志，而什么样的人可以独立接诊病人是“执业定位”问题。

　　此次会上，王辰院士提到他在去其他地方会诊的时候，发现很多医院的病历上三级医师的签名都是他人代签。“三级查房”制度在部分医院形同虚设的现象并非罕见。国内数篇关于三级查房制度的研究论文结果也在一定程度上印证了该结论。研究者认为，目前国内二、三级医院，包括很多大医院，三级医师查房制度执行都不太好，尤其是主任（副主任）医师级的查房次数不足且质量较差。另外还有很多基层医院因缺乏高级职称医务人员，而无法实行三级查房，这都是非常严重的问题。

　　主诊医师负责制大有可为

　　王辰院士认为，应该借鉴国际上通行的做法，实行主诊医师（主治医师，Attendingphysician）负责制。这里的“主治医师”不同于我们通常说的技术职称上的“主治医师”，实际上指的是包括主治医师在内的以上职称的各级医师，包括主治医师、副主任医师、主任医师，即：年资再高、再“大”的医师在临床上管病人时，其角色也是主治医师，也就是主要负责病人治疗的医师。若遇疑难病例，可以请长于此道的医师会诊。

　　据相关资料显示，国内的主诊医师负责制普遍定义为：由一名Attending（具有副主任医师以上资格）、1名fellow（主治医师以上）、1名resident（住院医师）组成的医疗小组（medical team）全面负责患者从门诊、到住院、手术、会诊和随访的全诊疗过程。

　　一般的医疗问题由主诊医师全权负责，每位主诊医师还要关心本组的经济运行情况，业务收入、成本消耗、人员结构、人员经费、绩效工资分配等等。主诊医师负责制，体现了各级医生“责、权、利”的统一，责任明确，可以让每个主诊医师明显看到利益所在，医生之间形成强烈的竞争态势，使医生们自觉提高医疗质量和服务水平，显著的提高了医护人员工作的积极性和主动性。

　　很多医院实行了主诊医师负责制，效果如何？

　　资料显示，国内公认最早实行主诊医师负责制的浙江邵逸夫医院，1994年建院伊始便由美国罗马琳达大学引入主诊医师负责制，通过不断完善，逐渐建立了一整套考核制度，并将考核结果作为岗位竞争和分配的重要依据，取得了显著效果。效益的不断增长和医院的持续发展引起了同行的广泛关注。很多医院结合自身实际情况，也都实行了主诊医师负责制。

　　笔者查询资料得知，北京市医管局在2013年曾下发通知，计划北京所有市属医院在当年年底前全面试点主诊医师负责制，每所医院至少在3个科室开展主诊医师试点。王辰院士今年6月在某媒体上公开发表的言论中表示，中日医院自去年8月实行主诊医师负责制以来，取得了良好的效果，医疗效率获得较显著提高。

　　主诊医师负责制的优点是解放了生产力，使个人的背景和潜能得到充分的发挥。但是这一制度是否完美无缺，笔者持有保留态度。为了利益驱动，主诊组之间团队协作精神减弱、医生过度医疗行为的增加等问题都需要引起我们的重视。

　　笔者认为，医院在推行主诊医师负责制的过程中，应该注意加强科室间轮转和学术交流，促使各主诊组间形成良性竞争、优势互补；实施期间出现的各种问题要及时发现并积极处理，确保医生稳步成长、科室有序发展。

　　延伸阅读

　　为进一步规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，卫计委组织制定了新《医疗质量管理办法》，并于2016年11月1日起施行。《办法》共分8章48条，在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了国家医疗质量管理等相关制度的设计，建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。

　　第1项 首诊负责制度

　　（一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

　　（二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。

　　（三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。

　　（四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。

　　（五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。

　　（六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

　　（七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。

　　（八）首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的患者，须由经治医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中风险及注意事项、护送等均须作好知情告知和妥善安排。

　　（九）首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。

　　（十）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

　　第2项 三级查房制度

　　（一）三级医师是指科主任或主任（副主任）医师、主治医师、经治医师。

　　（二）科主任、主任（副主任）医师查房每周1-2次，固定时间，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。

　　查房内容：解决疑难病例；审查新入院、危重患者的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学查房工作。

　　（三）主治医师查房每周至少2次，新入院患者必须在48小时内完成首次查房，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。

　　查房内容：对所管的患者进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

　　（四）经治医师查房每日2次，晨间、午后各查房1次。节假日、双休日必须做巡视性查房。对急、危、重、新入院患者，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任随时查房。

　　查房内容：要先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，开写次晨特殊检查的医嘱；向患者及家属征求对医疗、护理、生活等方面的意见，履行告知义务。

　　（五）上级医师查房时，经治医师要携带病历、X光片及所需用的检查器具等。简要报告病历、当前病情，提出需要解决的问题。