有关营利性公司法人治理结构研究文献，已经到了浩如烟海的程度。但是，对于公立机构的法人治理结构研究，才刚刚起步，因此既格外紧迫，也格外重要。医疗体制欧洲观察室在2011年编纂的一部有关公立医院治理变革的报告集中，对法人治理问题高看一级，视之为中观层次的医院治理（meso-level hospital governance），而政府针对公立医院（乃至所有医院）的政策和规制被视为宏观层次的治理，公立医院日常运营的管理则被视为微观层次的治理。

　　需要说明的是，在英文中，corporation一词所指既包括营利性组织也包括非营利性组织，甚至政府所办的公共服务机构，例如田纳西河流域管理局，也就是中文语境中的“事业单位”，也被称为government corporation。在中文中，corporation一词常被译为“公司”，government corporation一词也被译为“政府公司”。但是，“公司”一词在中文中仅指营利性组织，但在英文中，情况并非如此。同理，在英文中，corporate governance一词所指，既包括公司也包括非营利性组织的治理，其中也包括公法人的治理，因此正确的中译应该是“法人治理”而不是“公司治理”。关于民办非营利组织的法人治理，在国际上已经发展为一个成熟的研究领域，出版物颇多。关于公法人的治理或公立组织法人治理结构的研究，是一个方兴未艾的研究领域。

　　在行政化的组织之中，决策权与控制权是在一个纵向的科层等级体系中以“命令与控制”的方式配置，其特征就是行政上级控制行政下级，权威的正当性源自上级的任命。简言之，在行政化体系中，公立医院管理层无论在提名任命、战略管理、预算安排甚至在日常运营的各方面，都受到其行政上级的控制。即便在自主化的浪潮中，医疗机构从其所属的行政部门那里获得了一定的管理自主权，尤其是管理层掌握对日常运营的管理权，其内部管理层的控制机制依然是自上而下的。因此，在自主化模式中，公立医院法人治理结构依然行政机制所主导。

　　在传统的行政化模式中，社群机制和市场机制对于权力结构和权威作用的影响空间极小，但也并非荡然无存。美国社会学家魏昂德（Andrew G.Walder）在其1986出版的名作《共产主义的新传统主义———中国工业中的工作环境和权力结构》一书中，对中国单位体系（尤其是在基层组织）中存在的小集团活动及其对权力和权威的影响，例如“工具性庇护—依附关系”、“有原则的任人唯亲”、“拉关系”等特殊主义行为，进行了刻画。从本文的框架来看，这些刻画实际上描绘了社群机制在基层单位组织中权力运作的某些特征。尽管魏昂德以国有企业为其研究案例，但其描绘的很多情形，在很大程度上也适用于包括公立医院在内的事业单位。

　　而在自主化和法人化模式中，行政治理的主宰性减弱，社群机制和市场机制在医院战略决策和控制上所发挥的作用逐渐加强。随着公立医院运营管理的自主权逐渐增多，直到法人化和民营化阶段，公立医院管理层获得了充分的管理自主权。无论是在法人化还是在民营化的治理模式下，公立医院或转制后的医院均为独立法人，其以理事会（或董事会）为核心的法人治理结构，本质上属于社群治理的范畴，但其管理层的选聘及其工作受到职业经理市场的影响。

　　在法人化的阶段，公立医院是一个公法人，而在民营化之后，公立医院既有可能转型为非营利性组织也可以转型为营利性组织（即公司）。只要是非营利组织，无论是公营还是民营的，其共同特征是利益相关者在法人治理中扮演重要角色。利益相关者包括作为举办人的政府，包括医院内部人即管理人员和医务人员，也包括医院外部的社会人群如债权人、消费者（患者）、当地社区、医保机构、供应商等。利益相关者治理是非营利组织和公立组织法人治理的理论基础，这一点当然适用于公立医院的法人治理。

　　但值得注意的是，无论是法人化，还是民营化，行政机制依然对医院运营有重要的影响，这主要体现在政府对市场力量和社会力量的管制之中。正如下文所述，在法人化的治理模式之中，政府可以通过对政府理事的任命对公立医院的法人治理产生实质性的影响。

　　第二，收入来源或资金来源（funding sources）这一领域，主要涉及医院的收入来源于政府预算拨款，还是政府合同（即公立医保支付），还是市场支付（即患者自付）。从政府行政拨款向政府购买服务的转变，正是市场机制发挥积极作用的公共管理变革的核心内容之一，而从如何行使权力到如何运用合同，也正是公共管理者面临的新挑战之一。

　　在世行框架中，这一领域被称为“市场曝露”（market exposure），实际上具有误导性。所谓“市场曝露”，实际上不仅仅涉及医院的收入来源，而且也关涉到其他领域，例如药品、器械、耗材采购（参见图2）。即便都是政府问责，也存在市场曝露的程度问题，在自上而下的政府问责机制与基于合同的政府问责机制当中，市场曝露的情形与程度都大有不同。有鉴于此，本文认为，在此处应该用世行报告中经常出现的“收入来源”一词来替代“市场曝露”一词。

　　收入来源这一领域单独列出而非与第四个领域中主要涉及的财务管理合并在一起，原因在于收入来源实际上涉及到公立医院的治理如何嵌入到国家医疗保险体系的宏观问题。在单一付费者体系下，公立医院的收入主要来自公共医保体系的支付，患者自付以及其他市场性支付（例如民营健康保险的支付）在医院收入构成中的占比微不足道；在多元付费者体系中，市场性支付的占比则有所提高。

　　作为公立医院治理的一项内容，公立医院与医保体系的关系受制于医保体系本身的治理格局。一般而言，单一付费者体系具有行政化的特征，而多元付费者体系的社会医疗保险和民营健康保险组织本身都是社群组织，它们的运行在很大程度上受制于市场机制的制约。无论收入来源于行政机构还是社群组织，也无论社群组织是非营利性组织还是公司，随着医保支付制度改革的推进，公立医院与其付费者的关系要么由公共契约模式所主宰，要么由私人契约模式所主宰。私人契约模式只是美国的特例，而公共契约模式则在绝大多数发达国家占据主导地位。这表明市场机制开始在单一付费者体系中发挥越来越大的积极作用，这一点在英国全民公费医疗的市场化改革中体现得尤为明显。

　　第三，人事薪酬管理是公立医院治理的一个重要领域，这一点不言而喻。世界银行2003年的报告集中的一篇论文对此有所论述，但这一领域未能在世行框架中单列出来，难以凸显其重要性。在医疗体制欧洲观察室2011年的报告集中，人事薪酬制度以及更加广泛的劳动关系作为公立医院的日常运营活动之一被纳入微观治理的范畴，其核心在于医院的所有者（政府）、管理层与医师工会的关系，而工会被视为参与到公立医院治理过程中的一个重要的利益相关者。

　　就人事薪酬制度而言，行政、市场和社群机制在不同的治理模式中所发挥的作用及其组合方式大有不同。在行政化的治理模式中，公立医院管理层的任命和专业人员的聘用均由政府行政机关直接操办，薪酬自然也有政府行政机关决定，工会和市场的作用微不足道。在自主化模式中，管理层的任命和薪酬依然由行政机制所主宰，但工会和市场在非管理层人事和薪酬上的作用增大。在法人化模式中，行政机制的作用主要体现在政府对公立医院人事和薪酬的某些特殊管制之上，社群和市场机制在中观和微观层次上对公立医院的人事和薪酬发挥着决定性的作用，其中社群机制的作用受制于公共部门工会与国家、公立组织之间的三角关系，而市场机制的作用主要体现在民营部门的人力资源管理逐渐被引入到公立医院之中。在民营化模式中，医院中的劳动关系主要受到劳动力市场的制约，而在各国劳动力市场受到管制的程度，要高于其他要素市场，而劳动力市场管制的性质和程度具有多样性。

　　第四，运营管理权与剩余索取权的配置属于公立医院微观管理的范畴，在学术界一直是在医疗行政管理（healthcare administration）领域的研究内容，现在也成为治理领域的研究内容。公立医院日常运营包括很多方面，除了涉及到利益相关者较多而较具有特殊性的人事薪酬制度之外，主要包括财务、医疗质量与患者安全、营销、职场安全与卫生、公共关系和法律事务等诸多子领域，每一个子领域都具有专业性和技术性。

　　第五，药品、器械、耗材采购权实际上属于物流管理的重要内容，而物流管理是日常运营的组成部分之一。本文之所以将物资采购权拿出来，使之成为一个单独的维度，原因在于这一维度涉及到公立医院医院之外的利益相关者，主要是政府和供应商。在行政化和自主化的模式中，政府不仅有可能进行价格管制，而且还有可能直接参与招标采购，而在法人化和民营化的模式中，价格管制一般会解除，采购权成为医院管理自主权的一部分，各种市场化的集中采购成为医院日常运营的工作之一。

　　第六，社会功能的行使也是公立医院（以及民营非营利性医院）日常运营的重要内容之一。在世界各国，与国有企业相类似，公立医院设立的初衷之一就是为了达成一些社会目标，这在中国的语境中常常被称为“公益性”，但其所指却时常是含混不清的。从经济学的视角来看，公立医院所履行的社会功能包括公共物品和正外部性物品的提供，但这类物品的边界并不确定，常常会随着技术、制度和结构的变迁而变化。世界银行2003年的报告集列举了如下若干公共物品（如医学教育和科研、流行病监测的实验室支持、面向患者和社区的健康教育）和若干具有正外部性效应的物品（如计划免疫、计划生育和传染病防治）。为低收入民众提供免费或高补贴的医疗服务，也是公立医院额外的一项社会功能。

　　在行政化和自主化模式中，社会功能的行使往往通过自上而下的行政机制来推进，而公立医院的管理层在这方面缺乏管理自主权。在这两个模式中，公立医院社会功能行使的差别在于政府是否为社会功能单列预算并单独设置绩效考核办法，这一点在行政化模式常常并不明确，受制于制度化程度较低的命令与控制。进入到法人化模式之后，公立医院的部分社会功能，尤其是为低收入者提供的医疗社会安全网功能，转移给了政府设立的医疗救助体系，而其他社会功能的行使转变为公立医院法人社会责任的行为。公立医院民营化之后，法人社会责任行为成为组织战略管理的一项重要内容。

　　第七，问责制度的运作是公立医院治理的重要内容之一，对于医院内部人员的激励至关重要。问责制度可大致分为三类：（1）政府问责，通过自上而下的绩效考核体系来完成；（2）社会+市场问责，通过专业协会、审计机构和评级认证机构来协调、约束公立医院的运作；（3）管理问责是医院内部制度，主要通过各种规章制度的建立和完善来影响其人员的行为。

　　在行政化模式中，政府问责发挥主导作用，而专业协会、审计机构和评级认证机构要么是政府主办的，要么是政府把控的，公立医院内部规章制度的建立和修订往往也需要政府审批。在自主化模式中，管理问责制度的建立和完善日益成为公立医院管理自主权扩大的工作内容，而专业协会、审计机构和评级认证机构也从行政化组织转变为独立法人，社群机制开始发挥实质性的作用，但政府问责的行政化倾向并未减弱。

　　进入法人化和民营化模式，政府问责依然发挥作用，只不过其作用方式从行政机制占主导转型为行政化管制与市场化合同约束的并行不悖；管理问责成为医院管理自主权行使的完整领域；社会+市场问责则成为多元法人主体之间的制度化关联性活动，日益呈现出网络化的特征。这一转变并不限于公立医院，而是遍及整个公共部门。由此，公共部门的网络治理成为公共管理研究领域的前沿课题之一。

　　3、结语：增进市场、激活社会、创新政府

　　无论是在有关社会经济政治生活的治理研究还是在公共政策争论之中，我们常常见到国家与市场、国家与社会的关系成为论辩的主线，但是既有文献中这一主线一方面很少将国家、市场和社会的三角关系纳入到一个完整的分析框架，另一方面常常把论辩焦点放在国家、市场、社会行使职能的边界，而忽视了国家、市场和社会作为三种治理机制的相互协同问题。

　　笔者曾就产业政策、医疗卫生政策以及社会政策撰写了一些论文，强调在重视国家与市场的关系尤其是政府职能的边界之外，还应该关注社会的作用，以及行政机制、市场机制和社群机制的协同。如果能将增进市场、激活社会、创新政府，亦即在市场机制、社群机制和行政机制如何相得益彰上做文章，福利国家的改革与发展才能走上健康发展之路。

　　作为福利国家改革与发展的一项重要内容，公立医院的治理变革是一个全球性的议题。为考察这一议题，我们首先需要理解行政、市场与社群机制在公立医院治理中的嵌入性，以及由此而形成的公立医院治理模式的多样性。行政机制的运行特征是命令与控制，市场机制的运行特征是选择与竞争，社群机制的运行特征是信任与监督。

　　为此，本文构造了一个概念框架，将国家-市场-社会三部门治理主体的行动以及行政、市场、社群机制的相互作用，完整地整合起来，并依此来分析公立医院七个领域中的运作情况，包括主要涉及到决策权与控制权配置的法人治理结构、涉及到公立医院与医保体系关系的收入来源、人事薪酬制度、运营管理权与剩余索取权配置、物流管理中药品、器械、耗材采购权、社会功能的行使和问责制度的建立。无论在哪一个领域，行政治理、市场治理和社群治理都各自以不同的程度和不同的方式发挥着作用，并且相互作用，从而形成了行政化、自主化、法人化和民营化的治理模式。

　　这一概念框架，不仅将国家-市场-社会的关系一并纳入分析，而且区分了国家、市场和社会作为治理主体所产生的职能边界划分问题和作为治理机制所产生的协同治理问题，从而将既有文献中相关分析框架加以拓展并精细化，为更有效地对包括中国在内的全球性公立医院治理变革进行比较研究，打下坚实的理论基础。

　　尽管公立医院去行政化是全球性的大趋势，市场机制和社群机制在公立医院治理的诸多领域发挥主导作用的空间越来越大，但这绝不意味着行政机制的消除。对于公立医院的治理变革来说，真正的问题并不是减少甚至消除政府干预，而是政府干预能否以顺应甚至强化市场机制-社群机制，而不是破坏、扭曲甚至取代市场机制-社群机制的方式来进行。探寻行政机制、市场机制和社群机制良性相互作用的协同治理之道，是公立医院改革研究的核心。

　　（完）来源：顾昕