每到年底是非多。近日关于多地多家三甲医院停用多种耗材消息又甚嚣尘上，一时间传的沸沸扬扬。虽然有主管部门出来辟谣，强调的是要求停用辅助性用药和耗材，但到医院执行的时候却变成了不分青红皂白全部停用。而且这还不是偶发，几乎已经变成了普遍性的事件，这就不由得不让人深思，缘何管理部门的“控费管理”一到医院就变成了粗暴的“一刀切”呢？

　　主管部门最青睐“帽子管理”和“指标管理”

　　党的十八届三中全会和十九大报告均提出“推进国家治理体系和治理能力现代化”，但“治理”二字说起容易做来难。由“管理”到“治理”，看似只有一字之差，却有本质上的区别。因为“治理”重在对社会规律的把握、引导机制的建设和各方的共同参与，而不是一味自上而下的强压。特别是对医疗这种专业化较强的行业，“治理”需要耗费主管部门大量的时间、精力，用来构建治理体系，提升治理能力。可是面对目前以公立机构为主体的服务体系，主管部门最爱用、最省力的方法，也就是“帽子管理”和“指标管理”了。

　　简单的说，“帽子管理”就是“干不好就撤了你”，“指标管理”就是把一系列复杂的行为特征浓缩到几个管理指标上。这样在管理上就省事多了：主管部门就某几个指标立下“军令状”，院长达不到要求就撤职。至于指标怎么降下来，主管部门不管，也不想操心管。这也解释了为什么公立医院就比社会办医院的医疗服务行为更加规范，因为主管部门重在管帽子、查指标，疏于管行为、定规范。

　　措施越激进，大家越安全

　　在公立医疗机构为主体的医疗服务体系之下，公立医院院长们充分表达了自己的“政治决心”：上面提了要求，下面就要落实。措施越激进，行为越“左”，自己就越安全，上面也越安心。因为一方面是院长们“坚定不移”地贯彻了上面的指标要求，不会挨批评；主管部门也是一脸无辜：我们要求科学管理、合理用药，可是基层就直接一刀切了，我们已经开始督促整改了。

　　最后指标完成，皆大欢喜，至于老百姓怎么想，一线医生怎么想，反而都是无所谓的事情。这也恰恰体现了公立医院特有的“逐利性”——追求政治利益远远大于经济利益。

　　社会办医机构就一定没有社会责任感？

　　很多领导和专家都坚持一个观点：如果社会办医占到主流，再遇到非典之类的公共卫生事件，政府就会束手无策，无法指望社会机构。我只想说，谬论！曾记否，汶川地震和玉树地震，大量社会机构和社会人员冒着余震不断的风险自愿前往震区救灾；伊春空难中，很多人已经从飞机中跑出来，结果又跑回去救人，遭遇飞机二次爆炸。这些自然灾害和重大事故中，无论身处体制内外，人们都奋不顾身、舍己救人，绽放出人性的伟大光芒，怎么一到公共卫生事件的时候就会变得贪生怕死、畏缩不前了呢？难道有什么重要的例证吗？完全没有啊！只能说，这完全是一些领导和专家自己臆想出来忽悠群众的事情啊！在他们眼中，体制外的人就这么不堪吗？

　　要解决“一刀切”的问题应该怎么办？

　　要想解决医疗领域的“一刀切”式管理，一是要扩大社会办医，让主管部门以更超脱的地位做好管理，二是要提升治理能力，要注重对医疗服务规范的制定和行为的监管，要发挥社会组织的力量形成多元化治理机制，而不是“唯指标化”的粗放式管理。有人也许会问，扩大社会办医，医疗费用不是更难控制了吗？恰恰相反，在控费方面，不管是社会保险制度国家，还是卫生服务体系国家，都已经验证了：通过推动购买者和医疗服务提供者相分离，才能杜绝“养机构”带来的无谓浪费，才能更好地建立、完善谈判机制去控制医疗费用的过快增长。

　　作者：中国医疗保险  李尚上