根据病历书写存在的细节问题，特从以下几个方面提醒注意：
一、病历首页
1、所有项目不能空白，空白就会扣分。基本信息尽量写全，如果没有，就写无。选择项目要选择其中一项填写。
2、工作单位：有单位的要具体。没工作单位的填无。
3、户口地址：城市要到街道、门牌号；农村要到乡镇、村组。
4、邮政编码：各病区可发一本，以便患者或医务人员查阅，病历上不能空白。
5、电话号码若是外地要填写区号。
6、联系人不能写患者本人，如患者不愿意提供，要在入院录后注明。在出院时填写拒绝提供。
7、转科科别：没有转科的填写无
8、有数量单位的项目，如没有进填写数字0
9、出院诊断：主要诊断只能一种疾病；若同时有数种疾病，按每种疾病一行书写在其他诊断栏。
10、医院感染、病理诊断、损伤、中毒的外部因素、药物过敏如没有就填写无。有药物过敏的用红笔书写过敏药物。
11、若不是抢救，抢救与成功均填写0
12、医生和主任签名栏不要空白，如主治医师管床，该科又无其他主治医师时，主治医师和住院医师均由同一医生签名。科内有副主任医师以上职称的，主（副主）任医师栏不能空白。进修医师、研究生实习医师、实习医师如不是，划/。
13、病历首页反面信息：住院费用有清单不用填写。其他均要填写或选择。
14、手术、操作：不论是哪一科病历，无手术者在此栏填写无。
15、血型：要填写。输血品种：未输的均填写0
二、病历记录
1、抬头空二个汉字字符。
2、反面要书写。
3、要规范涂改，不得在字上刮、涂。
三、检查、化验报告粘贴单
1、检查与《化验报告粘贴单》纳入护理病历管理，基本信息在建立病历时应该及时填写。
2、分检查（功能、放射、其他）、化验二大类，按报告时间顺序粘贴。
3、质控护士要审核检查、化验报告单的填写的完整性，不合格的及时退回开单医生或报告科室修正、完善。
4、门诊、外院入院前检查、检验报告单单独粘贴在一张《化验报告粘贴单》上，注明门诊资料。
5、住院检验报告单要有核对者签名。
四、入院录
1、确诊应有主治医生签名。
2、补充或修正诊断应注明日期。
五、病程录
1、首次病程记录要写具体时间，不能只写日期，统一写病例特点，不写病历特点。
2、病程记录：上级医生查房记录要相对具体，要审修与签名。
六、医嘱：入院第二天的后的新增加的药物与治疗医嘱，如入院录、病程记录中无反映的，必须在当天的病程记录中体现，并要有相关病情需要的证明文字。
住院病历, 医学教育, 医生, 医疗文书, 马恩祥