出院后缺乏连续系统的护理是发生不良事件的根源。

　　病人出院后仍会面临危险。研究发现大约20%病人在出院3周内发生不良事件，其中约3/4的不良事件是可以预防或者减轻的。最常见的出院后并发症是药物不良反应，医源性感染以及住院过程中的并发症也占相当大的比例。由于约40%的病人出院时检查结果未出，有相当比例的出院病人在门诊完成相关诊断性检查，从而致最终诊断不明，除非他们能得到及时和有效的随访，否则这些情况都将置病人于危险中。由于美国医保病人出院后30天内再度入院率高达20%，因此降低出院后不良事件的发生率已成为美国医疗保健系统的首要之事。

　　出院后缺乏连续系统的护理是发生不良事件的根源。在住院期间和出院后病人的护理其延续性中断是显而易见的，研究也表明传统的沟通方式（如病人出院时的口头出院小结）通常不能使院外护理人员及时获悉和理解，容易遗漏重要信息。在住院期间病人通常需要接受新的药物或更换药物治疗。出院时如没有进行药物重整（即对新增药物和之前服药情况进行对比整合），会疏忽某些潜在的用药差异以及药物不良反应，尤其常见于健康素质认知能力低的病人，或者出现于使用高危药品或接受复杂用药方案的病人。

　　即便是照护人员之间的沟通及时、准确，但是，由于病人和家属承担了大量的照护工作，因而也应该有恰当的措施来保证用药安全。准确的评估病人出院后的自我护理能力是困难的，这需要多科联合评估才行。如果不能找到合适的手段来帮助病人从医院过渡到家中（或者其它健康照护机构）可能会使病人处于危险境地。最后，不健全的医疗保健系统也可能局限了一些医院或诊所主动采取措施改善出院后病人的护理服务，使本来病人受益的服务未能实施。

　　保证护理工作的安全转换需要进行系统改进，有三个关键节点在出院时是需要强调的。

　　药物重整：病人的用药需反复核对，保证没有长期服用的药物被停掉，以及确保新加药物的安全性。

　　出院沟通：必须向出院病人的初级医生及时准确地传达药物更换信息、待查项目以及随访需要等。

　　患者教育：病人以及家属必须理解病情诊断、随访要求，以及了解出院后遇到问题或困难时该与谁联系。

　　关于如何保障病人出院后安全尚无一致意见，但是一些证据提示综合性、多方位的干预比单一因素的干预在预防出院病人再度入院上更为有效。有两项著名的干预措施被用在出院前（有时在出院后）训练医务人员来辅助病人以及护理人员进行药物重整，指导病人和护理人员自我保健，以病人为核心准备出院指导，并且帮助病人和初级医生之间进行沟通。这就是护理转换研究(the Care Transitionstrial）和RED研究项目（the Project Red (Re-EngineeredDischarge)），两者都成功的降低了病人出院后再度入院和上门急救服务的需要。相比之下，单独的药物重整并不能减少再度入院的风险（但是可以预防用药错误），其它的措施，比如对出院病人进行电话指导以及约定早期随访也缺乏证据支持。利用清单和标准化出院流程是都有好处的，使用电子健康档案可以提高院内和院外医生间信息交流，能够为病人建立标准化的出院指导。

　　由于缺乏标准的量化指标，使得评估护理转换问题的严重程度以及干预措施的效果受到了阻碍。再度入院率常被用来作为评估指标，但是大多数出院后不良事件对病人造成的伤害并不需要再次入院。现在有一个病人调查评估项目已经被用来衡量病人在照护转换过程中的满意度指标，医院也鼓励把这些条目加入到病人满意度标准问卷的设计中。

　　目前，美国已经采取了多种激励政策来鼓励医院处理病人出院后不良事件和再度入院问题。2009年，美国医疗保险和医疗补助服务中心（The Centers forMedicare and Medicaid Services）在一定范围内开始公开医院的再度复入院率。为了促进医院为预防出院后不良事件，2010年《患者保护与平价医疗法案》（The Patient Protection and Affordable Care Act）包含了多项支付改革。主要内容有，对于某种疾病的再度入院率超过平均再度入院率的医院将接受财政处罚。这些惩罚措施在2012年被实施后，2200多家医院每年拿出医保补偿款的2%来降低再度入院率。对于某种疾病，医院现在还有“捆绑”支付的措施，这包含了出院后30天病人护理的所有费用，这项举措为保障持照护提供了财政支持。

　　翻 译 |  蒋清秀 重庆医科大学2011级七年制临床医学

　　审 校 |  肖明朝 重庆医科大学附属第一医院