引言新华社北京12月22日电（记者贾 楠 顾瑞珍）全国人大常委会22日审议的侵权责任法草案规定，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。
有的部门和单位提出，过度检查含义不明确，难以判断，建议删去这一条或者删去这一条第二款的规定。
审议中，一些常委会委员也指出，过度检查的问题应该从正反两方面考虑。当前确实存在过度检查的问题，作出相应规定是必要的，但要避免不属于过度检查的情况也按此处理。
全国人***律委员会经研究认为，为了维护患者的合法权益，对此作出禁止性规范是必要的，同时应当进一步明确不必要检查的判断标准。建议将这一条修改为：医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。
建立国家临床检验诊断技术规范的若干思考
一．问题
临床检验是医疗工作的重要组成部分，临床检验工作的好坏，涉及到各个临床科室和每一位病人的利益。由于临床检验的技术手段和工作内含的不断进步与拓展，检验医学概念已逐步统领医学检验。在医学检验上概念建立起来的临床检验管理正在被改变：一是临床医学人员进入检验科或临床实验室打破了临床检验人员以检验技师为主体的专业结构，检验医师的职能与检验技师相区别，把重点转向临床与病人。二是医学检验技术的迅猛发展，使得在疾病诊断与治疗评估上越来越依赖实验室诊断。临床医生对检验诊断的掌握与应用在较大程度上制约医疗技术水平和医疗质量的提高。三是国家在推行卫生改革和全民医疗保健制度和循证医学思维的双重推动下，对检验资源的合理与充分应用提出了更高的要求，而决定其应用程度的不仅仅是临床实验室，更是临床科室对检验诊断的选择与应用。四是随着中国加入WTO，临床实验室管理也将会与国际接轨，与国际先进的临床实验室相比，中国的临床检验管理尚不完善，需要在吸收外国先进的临床实验室管理经验基础上，形成自己的管理特点。临床检验诊断技术规范化是中国当前的临床检验管理工作新的突破点。
二．作用
（一） 促进临床检验标准化管理，保证检验诊断的质量,有利于提高医疗整体质量
完整的临床检验工作，经历实验前、实验中和实验后三个阶段。实验前包括检验申请单的填写、标本采集前病人的准备、标本采集方式、容器选择、运输和保存方式及时限等。这些工作大部分是门诊或临床科室做的。实验后包括检验报告书的内容、报告时限和报告书送达方式及结果解释等。这些都影响着临床检验质量。对这些有关的工作进行规范化是临床检验标准化的重要方面，只有实验前、实验后的质量得到保证，实验室的质量才能得到体现，否则实验室质量再好，实验结果没有意义。另外，循证医学理论强调医疗证据的合理性，不是越多越好，而是恰到好处。譬如病人需要不需要做某项检验，某种疾病、症状、疾病的不同阶段需，做哪些检验，不应做哪些检验等，如果做出规范要求，就能避免因医务人员的技术水平差别而影响检验诊断的质量，同时也最大限度地避免检验诊断对其它诊断手段结果的干扰。《临床检验诊断技术规范》规范临床科室参与检验诊断的医疗行为，以消除医生主观性对检验诊断影响，对医疗质量的稳定性起促进作用。
（二）适应医疗制度改革的需要，减少和防范医疗和保险纠纷
在实行基本医疗保险和大病医疗保险制度后，医方、病人和第三方的利益关系更加复杂，需要从卫生立法的角度规范医务人员临床检验诊断行为。《临床检验诊断技术规范》是处理三方关系一个重要的医疗文件。医院按照《临床检验诊断技术规范》的要求去做，就能最大限度地保护医院及其工作人员的权利；《临床检验诊断技术规范》规定了对病人进行实验诊断的基本要求，病人到医院应作哪些检查，哪些是必须的，哪些是病人可选择的，哪些是病人可以拒绝的，而且检验的报告内容与时限有哪些规定。这能满足病人对化验检查的各种权利；从医疗保险的第三方来讲，在满足病人的疾病诊断需求的同时，需要最大限地节省保险费开支，防止医院为自身利益，对病人做不必要的检查。《临床检验诊断技术规范》有利于正确处理三方关系，防范临床检验引起的医疗纠纷及保险纠纷。
（三）提高临床科室对检验工作的重视，促进检验医学的发展
《临床检验诊断技术规范》从完善医疗工作管理出发，对临床科室参与的临床检验工作提出的规范性要求。它的实施将使临床科室克服参与临床检验工作自发性，成为一种必须执行的硬性管理。这将大大提高临床科室对检验诊断的重视，检验与临床的联系就会更为紧密。临床对检验诊断的重视，迫使临床检验人员更进一步地钻研临床检验理论与技术，促进自身水平的提高。同时临床科室对检验诊断的重视能激发临床医生对临床检验应用与研究的热情。有了临床医生的参与，临床检验研究才会有新的突破，检验医学概念才能名符其实。
所以，制订《临床检验诊断技术规范》是新时期临床检验管理的突破口，它在检验医学发展上具有十分重要的意义
三．依据
《临床检验诊断技术规范》是医疗单位开展临床检验工作的技术规范之一，它与《临床检验操作规程》共同构成临床检验工作完整的技术规范。《临床检验诊断技术规范》是检验医师、临床医生和护士参与临床检验的行为规范，有很强的技术性和政策性，但它又是与检验医学发展和社会发展水平分不开的。制定《临床检验诊断技术规范》，一是应该充分依据当前的医疗卫生政策、本地区的医疗技术发展水平和人民群众的承受能力。那些不是疾病诊断所必需，技术不够成熟，社会发展水平不能适应和病人都能够承受得起的检验诊断方法就不能纳入到《临床检验诊断技术规范》中。二是要遵循医生角色行为的规律和特点，符合和有利于提高临床工作效率、保证疾病诊治技术水平等。三是要从以病人为中心的医疗服务模式出发，方便病人就诊，最大限度地减轻病人痛苦，保证病人所做检验诊断是必要的。
四．结构与要求
（一）针对疾病诊断的检验诊断
作为疾病的检验诊疗常规应遵循下列原则：
1． 在病人症状和体征明确、病情不紧急的情况下，医生应进行全面体格检查后再提出实验诊断要求。大部分疾病是在医生询问病史、症状和进行体格检查后，医生对病人的疾病诊断有了一个初步的臆断，为了证明这个臆断而提出实验诊断。不能不对病史进行详细询问、进行全面体检后就提出检验诊断，也不能随意增加检验项目。
2． 对于疾病的鉴别诊断，应将检验诊断的内容纳入其中。
3． 疾病的检验诊断应划分必检和选检项目。一个必检项目缺乏，该疾病的诊断则不能最后予以确定。选检项目依据不仅仅是医生的意见，还应尊重病人的意愿。
4． 应满足每个检验诊断项目的最佳诊断时间。
（二）针对疾病预后及疗效观察的检验诊断
随着对疾病的认识逐渐深入，病人症状和体征消失，体力恢复，不等于其生理、代谢恢复正常，因此对疾病的预后判断和疗效观察不能仅凭临床表现与体征，实验室检查应作为疾病疾病预后和疗效观察的重要指标。应针对疾病重要转归有选择性地做有关的检验诊断，以考核和观察疾病的转归过各和疗效。
（三）健康检查与住院病人的常规检验问题
国家在征兵、招生、招工体检时，对检验项目有一定的规定，应在吸收医学发展的成果基础上，充分考虑国家对人民群众的保健政策，对体检的项目进行重新认定，把其中的必须做检验项目纳入《临床检验诊断技术规范》中来，以保证体检项目的合理性与合法性。另外，住院病人体格检查项目也应对检验项目进行合理规定，这是保证医生掌握病人体格情况的最基本要求，不能把一些属于体格检查的检验项目看着是服务于疾病诊断的检验。
（四）针对症状的检验诊断
病人因为自觉症状到医院就诊。有些情况下，症状明显，体检却无典型发现，对疾病无一个臆断，如临床上常见的某某症状待查。针对症状进行检验诊断以帮助医生形成对疾病的筛选性判断以弥补体检的缺陷。即使对病人的疾病有一个初步的臆断，也应结合病史和体检，针对某些症状提出检验诊断要求也可以帮助临床医生进行疾病的鉴别诊断。
笔者认为下列情况可作为诊疗常规来进行检验诊断：
1． 产生异常排泄物标本的症状，如呕吐、腹泻、各种出血（呕血、便血，尿血、阴道流血）、咳嗽与咯痰等。这一类症状应对其排泄物进行常规检验。
2． 人体排泄器官的排泄物减少性症状，应对其相应排泄物进行常规和特殊成份检验。
3． 各种疼痛性症状，对根据疼痛的部位和性质，选择相应的检验进行常规诊断，如腹痛应做血、尿、粪三大常规检验。
4． 各种急症症状，如高热、昏迷、惊厥等，应做相关的实验室检查，特别是昏迷症状病人，症状急，意识不清，无法进行病史询问和症状描述，应全面进行各有关的实验室检查。
5． 其它：
（五）针对标本采集送检的诊疗常规
标本的质量是保证实验诊断的第一个重要环节，影响标本质量的因素很多。首先，不同的标本有其不同的采集方式、运输贮存方法及时间要求；应该做出相应规定；其次，标本的采集由谁来执行，是实验室工作人员，是护士，是医生还是病人自己，不同的人员采集标本，是导致实验结果不稳定或偏离的因素。因此，对标本采集提出统一的要求，以控制不同采集者对实验结果的影响；第三，病人就诊的方式不同，标本质量控制的要求就不同，如住院病人的标本质量控制就比门诊病人好控制。
（六）检验申请单及报告书规范，报告时限
随着检验医学的发展，实验诊断在疾病诊治中的作用越来越重要，加是医疗保险的推行，检验资源的社会共享以及检验医疗纠纷事故的发生，各医院间检验申请单填写项目和报告书内容规范统一的必要性越来越充分地体现出来。对检验申请单和结果报告书做出统一规定，把它们纳入《诊疗常规》是医疗文书管理法制化的重要体现。
（七）划分临床检验基本项目与特殊项目的意义
医疗保险分为基本医疗保险和特殊医疗保险。检验诊断的目的与其它医疗项目一样，因检验的对象不同而有不同。有的是疾病的医疗诊断。有的是保健目的诊断。如基因诊断的很多目的是预防某些疾病的发生。规定基本检验诊断是出于服务医疗保险政策的需要，从临床检验技术自身不是必须的。
（注：本文是本人2003年前后在湖北省临床检验中心工作时投送卫生部临床检验中心年会的论文）
临床实验室管理, 临床检验, 技术规范, 马恩祥