笔者正在参与的广西红枫叶《医养服务家》O2O项目，是与广西柳州市中西医结合医院无缝对接的居家（医疗）护理服务，为那些出院后仍需要专业护理的家庭解决难题，受到了百姓的期盼和从心的欢迎。同时也扩展了专业护士执业范围，实现了基层护士职业价值的最大化。在《医养服务家》网络平台技术支持下，在红枫叶护理专家的直接指导下，柳州中西医结合医院的临床护士，开启了规范从以内走向医院外专业护理服务的新航程。

　　最近护士接到的一些订单均为出院后患者，这些病人迫切需要居家专业护理，如更换导管、功能废用的预防及康复训练、特殊用药等。这些困扰不但给家挺带来巨大负担，同时也存在着因不专业的护理而带来的失能失智的不良后果。因此面对慢病高发、快速老龄化的严峻形势，医疗保险的压力、住院时间缩短，出院后的慢病患者的家庭护理成为一类需求巨大、利国、利民的钢需市场。既需要政府的大力支持，更需要基层医疗机构积极开展院外医疗（居家）护理服务，是破解这道医养难题，减轻家庭压力、降低失能失智人群的有效举措。

（上图为医养服务家平台的种子选手，首家合作单位柳州中西医结合医院的护士合影）

　　01、一个订单40公里路程接不接？

　　2018年1月26日是这个冬季广西柳州最冷的一天，温度为零上2度，阴天夹着北风，对于南方人来说这已经是非常寒冷了。我们骨外科赵秀丽护士长中午抢到一个上门护理的订单，这个单是一位少年为他的妈妈预定的，预定项目是”更换导尿管“。赵护士长电话询问了对方的情况，电话中说妈妈患了脑出血在家中，经过询问还有个胃管也需要换，于是一张单变成了两项操作。因为这个订单的地点距离医院或者说距离市内很远，有近40公里的路程。这么远的路程我们要到病人家中更换一个尿管，赵护士长真有些为难，去还是不去呢？电话那面的少年求救似的说；阿姨麻烦您来我家吧，我的妈妈已经一个月没换尿管了，天气这么冷，我们去医院很不方便，麻烦你们来我家给换管吧！听到这里赵护士长毅然的回答，你放心吧，下午我去，你看可以吗？对方舒了一口气的说，谢谢阿姨！

　　02、特殊情况需要团队合作出诊

　　赵护士长感觉这个订单属于比较复杂的病人，病人为脑干出血，出院一个月，现有胃管、尿管，意识不清，病人家庭又远。于是她将情况报告了护理部，护理部周主任非常支持她去完成这张订单，我们不能只出诊方便的病人，我们更要为难度大的家庭解决难题。于是，护理部派了骨外科副护士长翟月英和科室的骨干护士程华一同随行，年轻的骨干护士程华不仅是一位优秀的护士还充当着司机，二位公司专家（其中有一位是笔者），一行带好物品，驱车上路出诊。

　　开车走出市内的光溜大道，按照导航来到市外的山间小路，一路前行。一路上我们都在研究谈论居家服务应注意的问题，和遇到的事情如何处理，总是谈论工作是护士职业者最大的特点。路越来越窄、坡越来越多越陡。我们的吉普车颠簸在绿树夹杂着黄色的败叶，远处是极具特色的广西山峦，一块块碧绿的菜园的土路上。尽管有导航，但到了乡间小路，以及正在修路的大道，导航有些失灵。我们不得不见人就问，却很难见到人，也在抱怨”怎么住到这么远的地方？”最后遇到一位热情的骑着电摩的村民，让我们跟着他走，他就住在我们要去的村庄。

　　可是在不好的路，汽车就没有电摩方便了。上坡下坡太多，我们的护士司机开的是手刹车，几度熄火，几位女士就乱指挥，当然最后都处理好了。那村民只好停下来在路边等我们，穿过一段不短的小路，突然眼前一亮。一个中型的山村，一座座房子、一块块梯田出现在我们眼前，大有别有洞天的感觉，终于到了村里。

（上图为医养服务家平台的种子选手，首家合作单位柳州中西医结合医院的护士驱车上门的路上）

　　03、路远车难停，比不过病人和家属难

　　沿着一面是房舍、一面是低于小路很多的农田，我们的车慢慢的行驶到张家的路口，抬眼是一座村里最高大的四层楼房，张家少年也出来迎接我们。而通向楼房的是坡度更大并有几个弯的小路，这下又难为了我们的护士司机，又上不去了坡了，好不容易停到坡的半路，我们下来找石头掩在后车轮，避免滑坡。但患者的儿子跑过来说这样不可以，还是放到下面的一座房子前面吧，因为路太窄，停车就无法过人了。于是经过努力我们的车终于停好了，也苦了我们下车的几位，被冻的直哆嗦。

　　终于我们在少年引导下，躲过一队队鸭子，一群群鸡，几条的大小不同的的狗，来到这座外表气派高大的四层、每层200多平米的二楼。宽敞的房间、缺少打理的环境，面色疲倦的主人，立刻让我们几位感受到，当一个家庭突遇病变的极大压力。我们的三位护士更换了工作装，与家属进行了询问交流，来到了病人的房间。这是一位只有43岁的女性，因患脑干出血住院三个月，出院一个月的病人。意识不清，触碰有反应，插有胃管、尿管，还有气管切开。出院一个月各种管道均未更换。这里涉及很多的护理工作，都是患者的丈夫承担，他既要洗衣做饭、还要护理病人、打鼻饲、外阴护理、翻身等。他做的很不到位，但他做了，做了很多很多。尽管环境很乱、护理在专业护士的眼里是有很多问题的。这位中年男士的辛苦与无耐，谁都能看到并会产生一种无限的同情与理解，一种我们能多做点就多做点的职业同情心油然而生。

（上图为医养服务家平台的种子选手，首家合作单位柳州中西医结合医院的护士到达病人家时的合影）

　　三位护士经过检查评估，与家属，边做边与病人沟通。默契的分工合作，对局部进行认真清洁消毒，将留置一个月的尿管和胃管分别取出，只见尿管前端被浸泡的发白胀大、胃管发黑堵塞，本应2周更换，这么长时间了，极有可能引发感染。家属事前没有说有气管切开，气管切开部位及固定绳都很脏了，赵护士长几位将各部位进行了全面的清洁消毒及更换导管，病人一定会有感觉很清爽。该病人非常麻烦的事情还有肢体功能废用的问题，她的双上下肢已严重失能，双手外翻、双足足下垂，这一切都与没有摆放功能位，没有进行康复锻炼有关。这些都揭示病人可能会引起感染发炎，也会应没有恰当及时的康复而完全失能。我们询问了最近的社区医院，距离也不近，而且医院让将病人送到医院换管路，想想路途远、天气冷、家中没有帮手，将一个完全瘫痪的病人抬到医院再抬回楼上是多么艰难的事情。长期处于艰苦的病人护理中的家属，无比感动的说，你们帮我解决了大问题，不停的说着感谢的话。

（上图为医养服务家平台的种子选手，首家合作单位柳州中西医结合医院的护士为预约病人清洁消毒）

　　04、扩大院外医疗（护理）服务 破解医养难题

　　这是一个还年轻的家庭，这位患者曾经是家里的主要劳动力，夫妻、家务、农田、两个男孩，突然她病倒了，不但不能做这一切了，还需要别人全方位的伺候护理她，对于这样一个家庭犹如巨大的灾难，让人无奈、让人忧愁、让人忙碌辛苦的没有希望，这个家庭的困难还有很长的路要走。在这个家庭结构越来越小，邻居朋友都忙自己的时代，我们的社会还有很多这类需要延续医疗（护理）的家庭，谁能帮到他们呢？红枫叶医养护理家上门护理，“可以最大程度的减少这类家庭就医的艰难，既可免除往返搬动病人的麻烦和负担，还可以获得医院选出的优秀护士的上门护理服务。他们专业能力强，工作认真、服务优良，还能给患者和家属提供健康指导、心理疏导，以及长期跟踪服务。护士提供居家护理服务对于病人家庭无疑是一个最大的专业援助。

　　居家护理服务也称为”延续护理服务“，是在70年代后全球慢性病高发、人口老龄化、医疗保险支出巨大、住院日缩短，意外伤残等导致的功能全部丧失，需要长期康复和支持护理的人群不断增加，发达国家相继发展了”居家护理和社区护理形式“。在美国、澳大利亚、日本、韩国等国为居家老人及其他需要者提供个案管理、日常生活照料、康复保健服务、为重症、伤残的人提供长期康复和护理支持。其中护理服务包括：造瘘口护理、各种注射治疗、心理支持、各种管道更换、压疮治疗、留取检验标本、临终关怀、康复指导、心理支持等。居家护理全称为”医疗延伸（居家）护理“，其中还包括；对高危长者通过电话联络、即时评估及护理指导、合适的转介服务、就医指导或协助社区资源等，使得老人居家获得延续医疗支援，增加自我照顾能力，降低失智失能率，环节家庭及社会压力。

（上图为医养服务家平台的种子选手，首家合作单位柳州中西医结合医院的护士长赵秀丽、翟护士、陈护士插胃管、插尿管护理服务场景）

　　面对全球医院服务向院外扩展的发展趋势，面对人众多、人口快速老龄化的国情，开展院外医疗服务，充分发挥护理专业人士在慢病管理、失能失智老人的居家护理服务的价值，解决无数家庭面对的居家护理病人的难题，是我们必须研究与开展的领域。居家护士应当经过专门的培训与管理，还有要医疗团队的合作与支持，以及相应的医疗保险与养老保险的支持与无缝对接等。一组美国的延续医疗（护理）数据，对我们具有很大启示作用。美国每千人的入院人数由1981年的高峰每千人171人住院下降至近几年的平均每千人109人住院，同时从1975年至今，医院床位数大幅度减少，美国医院床位从133万减少到86.8万，而门诊病人的数量则不断增加，这些数字背后，正是护理服务由院内转向院外专业护理机构改变的过程。

　　随着人口老龄化与慢病高发化：

　　从医院返回家庭还继续需要护理服务的病人也在不断增加。因此在我国居家医疗服务需求巨大，居家护理服务是一种钢需的专业服务，加大开展门诊以及家庭护理服务，将患者引流到医院外接受服务，必将成为缓解医院压力，减轻病患家庭压力，降低医疗支出的的有效举措。护士也必将成为我国医疗服务跳动的心脏！

（上图为医养服务家平台专家李冰老师与首家合作单位柳州中西医结合医院的护士长赵秀丽、翟护士、陈护士结束完服务留影）