无论是从医改的目标还是医疗服务市场的发展大势来看，自由执业是未来医生服务形态发展的大趋势。自由执业不仅有助于人才的正常流动，也有助于医疗服务市场的发展，改变扭曲的市场结构，推动整个医疗体系的正常化。但是，自由执业本身面临很大的挑战，在基本前提不具备的情况下，即使全面放开自由执业也很难获得预期的效果。

　　缺乏体现医生价值的市场是自由执业最大的挑战。在一个纯粹市场化的环境里，医生应该更希望去那些能体现他们服务价值的地方，比如去坐诊费300元的门诊，而不是10元。假如医生的价值只体现在服务上，那么好医生绝对会选择出他们300元门诊的地方就业，而不是10元。但中国医疗服务市场的矛盾点就在这里，出10元挂号费的医院拥有300元门诊的机构无法提供的职称、科研等机会，这些是医生的技术能力获取、品牌，科研能力以及灰色收入的根本。因此人才并不流向服务价格高的地方。

　　要改变这种状态，根本点还是给予所有医疗机构的医生相同的职称、科研待遇，并且把药品剥离医生收入，这样体制内外就有了同等的竞争条件。在这样的市场背景下，医生才可能会选择流向能够体现其服务能力的地方，这不仅体现在他们从服务获得的收入，还有医院提供给他们的技术能力的提升、职业发展机会，科研环境和福利等。医生在就业上才有了选择权和话语权。

　　但是，市场现状制约了改变的可能性，也制约了自由执业的效果。

　　第一，虽然体制外医疗机构的数量已经超过体制内，但以一级医院为主，三级医院只占体制外医疗机构的2%，无论是技术能力的提升还是职称和科研都主要是在三级医疗机构完成的，大部分体制外医疗机构对医生的吸引力本身就很薄弱。

　　第二，在当前的医疗服务体系下，医生收入主要来自其所处的级别和业务量，而病人看病更多的关注职称和能力。因此，即使有的医生职称不高但能力较强，其本身的业务认可度仍然仅限于大医院。现实中曾有低级别的大医院医生进行多点执业遇冷的情况发生，其在大医院很受用户欢迎，但到了多点执业的地方却门可罗雀。这表明当前的医疗服务体系更多的是“只认庙而不认和尚”。在这种情况下发展多点执业只可能让那些高职称的少数专家发挥作用，大量中低年资的医生还是无法受到市场的认可获得业务的发展，更不要说让他们自己出来自由执业。

　　第三，自由执业需要有良好的全国性或者至少是区域性的医疗服务支付标准和规范，这才能让医生能根据标准来确定价格。目前主要依靠医保来发展的模式有着一整套的定价体系，但这套体系确定的医疗服务价格过低，制约医生只能回到通过产品来盈利的老路，这还是回到了当前公立大医院急需摆脱的路子，整体上不仅无法解决目前的控费问题，也会对医生形成自身的口碑形成阻碍。

　　因此，重新调整服务价格是自由执业发展的另一个前提。调价不是放开市场无序竞争，而是引入一定的自由定价，但同时通过支付方设置一个合理的区间，美国的CPT代码为每一个诊断程序包括医生服务定价，这个体系正是为了在市场公平竞争的情况下提供价格指导，在支付方报销的情况下，服务方必须遵循这些定价原则，这些原则总体上可以体现服务方的服务价值以及成本。

　　最后，自由执业对医生的吸引力并不大。其实职称较高的医生并不是最有动力出来自由执业。这批人经验丰富年龄偏大，已经在公立医院建立了一定的地位，职业生涯处于稳定期，跳出来自由执业的可能性不高，更有可能的是划出一些时间多点执业，受利益驱动可能性大。

　　从这个前提出发，即使多点执业最终完全放开过渡到自由执业，大医院的优秀医生也是不会离开原来的地方去民营或外资医院的。因为，离开大医院就意味放弃一切，未来只有一份高薪，而其他则基本都将失去。而且，目前由于医疗体制的不透明，公立医院的诸多灰色收入完全抵得上民营医院的高薪。自由执业对很多已经建立了名声的医生来说是没有任何动力的。

　　最有可能真正自由执业的其实是在职称上遇到瓶颈的中年医生，这部分人经验具备，但上升空间有限，收入也不如老医生那么高，他们处于职业生涯最黄金的时段，而且相对来讲对编制看重可能不如老医生那么重，因为他们并不是得到利益最多的。

　　但是，大部分医生的商业能力却不容乐观，虽然可以与多家体制外医疗机构合作，但却没有足够的时间和精力来考虑市场和进行商业化。如果仅仅离开体制全职加入体制外医疗机构做一名医生，对他们的吸引力并不大。而那些商业化能力强的医生其实只占具备自由执业的极少数，而且这些医生不会将主要精力放在看病，而更多的是去经营自己的业务或者去管理医疗机构。

　　因此，中国迫切需要一套服务定价体系，以这套体系为基准来重新调整医生服务的价值，让服务而不是产品成为医生报酬的决定因素。而做到这一切的前提目前还并不具备，在缺乏体现医生价值的市场上，自由执业只可能是一个概念而非市场的潮流。

　　来源公众号：村夫日记LatitudeHealth