【案情经过】

　　患者王先生与黄翠花系夫妻，育有两女王大妮、王二丫。一日，大女儿王大妮到家中看望父母，凌晨王先生突现呼吸困难，意识丧失，王大妮赶紧拨打“120”急救电话，急救中心派送救护车及医务人员至患者家中。医务人员在王先生家中对其进行心电图检查，认为呼吸、心跳已停止，后按照家属要求将王先生送至人民医院，小女儿王二丫闻讯赶到人民医院。

　　当日王先生经人民医院宣告死亡。王先生家属悲痛难忍，认为急救中心延误了抢救时间，且存在伪造病历的问题，遂向法院提起诉讼要求赔偿各项损失共计40余万元。

　　《院前病案记录》随访记录/特殊说明记载，家属为医院工作人员，拒绝抢救，不需开具死亡证明，要求送人民医院急诊。

　　《院前知情同意书》记载的告知时间为1时12分，内容中分别勾选5（车到患者呼吸、心跳已停止，患者委托人不同意进行现场救治）、7（其他：要求送人民医院急诊），内容下端记载为：医生已告知患者病情，我知晓并坚持上述5、7（5、7为手写）项要求。患者签名处有王二丫签字。

　　【患方诉称】

　　1、《院前病案记录》记载的所有时间，包括心电图的时间均系造假，急救中心延误了抢救时间。

　　2、黄翠华、王大妮和王二丫对急救中心提供的病历资料内容均不认可真实性，认为根据急救中心收费收据、急救费用明细清单记载共有2份心电图，尚有1份显示有心动的心电图被急救中心隐匿。

　　3、患者家属并未拒绝救治，《院前知情同意书》尽管是王二丫本人所签，但系患者到达人民医院后，医生让家属签署，且当时内容为空白。

　　【医方辩称】

　　1、急救中心120指挥调度系统通过GPS授时设备自动获取GPS时间信息，救护车上安装的车载信息终端也采用GPS授时，而电话通信网内设备的时钟与120系统的时钟存在一定的时间间隔，导致《院前病案记录》记载的时间与黄翠花、王大妮和王二丫提供的通话记录中的北京时间有误差，且由于患者家楼号排列无序，导致救护车到达时耗费时间。

　　2、关于心电图的时间，可能与真实时间有误差，但不能否认其真实性。如果另有一份心电图，则按照《院前急救机构与医院患者交接单（试用）》的记载，应该交给了人民医院的医务人员。

　　3、我方认可《知情同意书》是在救护车到达人民医院门口附近时签署的。抢救病人是第一位的，这种做法符合《病历书写规范》关于“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记”的要求，且补记的事项是急救车到达患者家中的事实，本案应当考虑急救工作的特殊性和病历书写的权威性。

　　【一审认定】

　　本案中，由于双方均不申请就医疗损害责任问题进行司法鉴定，因此就该问题由法院根据现有证据以及举证责任进行认定。

　　一、关于救护车出发到患者家中时间的问题

　　王大妮的手机通话记录显示与救护车通话时间分别为“主叫”00:28:40，00:36:16，“被叫”00:51:03（该通话时长1分45秒）。急救中心提供的《院前病案记录》中记载为：来电时间为0:37，接令时间为0:38，出发时间为0:39，到现场时间为0:50，离现场时间为1:12，到目的地时间为1:18，完成任务时间为2：10，均与王大妮的手机通话记录时间矛盾。急救中心解释为《院前病案记录》记载时间系“120”系统GPS的时间，与通话记录中的北京时间有误差。但是，《院前病案记录》从出发时间0:39与到现场时间0:50，中间时间间隔为11分钟，与手机通话记录记载的时间间隔存在明显矛盾，不足以采信。因此救护车应当出发的时间在00:28:40之后，到患者家中的时间，应当在00:52:48之后。由此可以合理的推断出救护车实际在途时间远久于《院前病案记录》记载的在途时间。

　　虽然急救中心提供证据证实救护车的车载信息终端采用GPS授时，与电话通信网内设备的时钟存在一定的时间间隔，但也无法解释上述在途时间之间存在的矛盾。另外，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这也要求《院前病案记录》应当按照客观时间进行准确记录。根据以上分析，法院根据现有证据无法认定救护车出发以及到达患者家中的准确时间，而该时间关系到救护车是否及时到达患者家中，与本案有直接关系。该事实无法查清应当由急救中心承担不利后果。

　　二、关于心电图真实性

　　心电图显示时间是0:53:33，与00:52:48救护车到达患者家中可能的最早时间相比，中间间隔45秒。但是，由于记录时间的设备不同，且心电图检查设备没有要求与北京时间绝对一致，故尚不足以根据时间推翻心电图的真实性。另外，《院前病案记录》中体格检查对于心脏的描述为“心音消失”，亦与心电图检查结果相符。黄翠花、王大妮和王二丫并未提供其他充分证据证实心电图不真实。故根据现有证据，应确认心电图的真实性。

　　三、关于拒绝抢救的问题

　　《院前病案记录》中记载患者家属拒绝抢救。对于拒绝治疗的，医生应当告知患者家属风险，并应有患者家属签字。对于医生单方记录拒绝抢救，不能予以采信。另外《院前知情同意书》系由王二丫签字，其并未在院前急救现场，而该文书记载的告知时间1时12分，系《院前病案记录》记载的离现场时间，显然与实际情况不符。且对于该文书中拒绝现场救治的内容仅划√及手写数字，不足以认定系患者家属的真实意思。故根据现有证据，无法认定患者家属拒绝院前抢救的事实。

　　由于急救中心未能证实及时到达患者家中以及家属拒绝抢救，应认定其存在医疗过错，不能排除与患者的死亡存在因果关系。

　　但应当指出，根据《院前病案记录》、《院前急救机构与医院患者交接单（试行）》、急救车GPS轨迹及人民医院给患者家属抄写的电子病历抄录内容等证据，可证实急救车确实在患者家所在小区徘徊，急救中心称此系患者家楼号排序混乱、凌晨小区无人可问路，家属无人接车导致，考虑事发时间、家属配合义务，应认定急救中心所述有一定道理。同时，综合考虑患者家属呼叫急救车时的通话内容、第一次心电图显示的结果及人民医院病历显示的患者至该医院时已死亡等情况，应该认定呼叫急救车时患者病情已经是十分危重。故一审判决认定急救中心的不当行为与患者自身病情危重在其死亡后果中各占50%的比例。

　　【二审判决】

　　二审法院认为，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，故驳回上诉维持原判。

　　【法律简析】

　　在“医法汇”团队出具的医疗损害责任纠纷案件大数据报告中，患方诉讼请求被驳回的案件占到23%，其中由于未做鉴定而败诉的比例达到41%。该案中由于原告对病历材料存在异议，也未进行医疗过错鉴定，但证据够充分，法官依据现有证据，并按照举证责任对本案作出了实体判决。司法鉴定固然是医疗损害责任纠纷案件审判中的重要依据，但在无法进行鉴定的情况下，法官仍应发挥其自由心证的重要作用，避免“以鉴代审”现象的发生。

　　急诊中由于时间的紧迫，各种情况都有可能发生，在抢救的同时要求医方出具完美的病历确实有些牵强。但法律作为维系医患和谐关系的天平，仍应当尽量的做到公平公正，例如《病历书写规范》中规定“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记”，但同时补记也应当符合病历书写的基本要求。

　　而该案中，《院前病案记录》即便是补记也应当按照客观时间进行准确记录，何况按照急救中心的陈述，救护车到时第一次心电图显示患者已经死亡，就不应存在应对患者紧急施救而无法书写病历的情况，不符合病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本要求。在此情况下，确实无法认定救护车出发以及到达患者家中的准确时间，而该时间关系到救护车是否及时到达患者家中，是否延误了患者的抢救时机，因此法院认定急救中心对此事实不能查清应当承担不利后果是可以理解的。

　　司法鉴定、司法审判中对病历书写规范的严格要求，不仅是对患者及其家属的负责，同时避免了一些无理取闹的患者对医方权利的侵犯，也是对医方权益的一种保护。

　　（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

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