文/看病通

　　来源微信公众号：看病宝典（kanbingtong）

　　医疗服务业问题很多，不只中国如此，世界各国大体如此。否则，医改也不会成为世界公认的改革难题。多年来，大陆医疗服务行业问题暴露了很多，也解决了很多，但还有不少被隐藏的深层问题，这些问题又都是亟待解决的。

　　一、政策方。面对日益增长的庞大医疗健康需求和捉襟见肘的基本医保资金之间的矛盾，大陆近几年的医改政策可谓铆足了劲、动了真格，不再是以前的细枝末节、修修补补，而是明显有大框架和总纲要在指引和把控着方向。此轮医改最聪明之处在于，很多改革动作都是先做了再说，甚至不说或不说透。

　　然而，在医改已入深水区、即将上岸时，不能再让局中人迷惑、局外人乱猜，是时候亮出底牌了。究竟具体哪些领域是社会资本可以参与的？其中哪些是鼓励、允许、控制和禁止？无论是公立医院还是社会办医，究竟哪些创新模式是被鼓励和允许，哪些又是被控制和禁止？医保资金不足问题，除了控费究竟还有没别的配套或辅助解决方案？商业医疗保险推进配套政策和措施有没具体时间表？等等。如果政策能再给力一点，索性出个“负面清单”就更好了。只有明确了预期和红线，才可能真正减少参与者无谓的试错成本。

　　卫生和医保等相关部门，其行政监管长期存在诸多不透明现象，权力寻租早已成了业内潜规则。这集中体现在医疗机构设置和医保准入审批上，要么没有明确的设置指引和准入条件，要么有了指引和条件也不严格遵循。

　　例如，在魔都，有些区明确要求专科门诊部设置需建面1000平米以上，有些区却只需建面500平米，同一个城市设置条件差别如此之大，不知依据从何而来？有些区还划分了一类、二类乃至三类四类区域，明确各类区域医疗机构设置规划数量和距离限制，如医院和综合门诊部要求同类医疗机构直线距离相隔1000米以上，同类专科门诊部要求相隔500米以上。现实呢，面积低于500平米的门诊部照样有批，特别是当你严格按照规划要求，跑断腿都没找到符合规划设置要求的楼盘时（要么不在规划区域内，要么在规划区域内距离又不符合要求，要么规划和距离都符合了，楼盘又是办公楼或工业厂房），别人却顺利批出来了，人家才不管距离远近、规划面积限制与否。

　　二、资本方。无论国有资本还是各类社会资本，都打着各种算盘、纷纷进入医疗服务领域，资本追求的核心目标都离不开“获利和安全”。然而，目前看来，这两个目标都没那么轻易实现，不少资本甚至只能选择割肉离场。其最大的问题是，看不懂、不会干和没人干。没有靠谱的医院职业经理人团队，要么看不懂医院好坏和潜力，要么收购了不会运营或没有足够的运营管理团队，光替换采购和财务、聘请一两个退休或提前退休的公立医院院长守点，显然太过天真。对社会资本而言，在医院收购后财报难看的同时，还可能遭遇后续资金跟不上的双重夹击（基金募集难和上市融资难）。

　　资本收购的医院，不少是非营利性医院，通过供应链和管理服务协议转移利润的商业模式究竟能走多远，谁也不知道。已改制为营利性或原本收购的就是营利性医院，在企业所得税、员工社保、个人所得税等从严征收、从严监管环境下，医院贡献的合规利润究竟能否达到预期回报还很难说。

　　三、医生方。医生群体这几年日子很不好过，面临的执业风险空前巨大。原来主要面对的是医疗风险和医闹风险，现在又加了违法违规风险。红包、回扣乃至个税都严查了，医生个人收入保障从哪体现？医生们普遍面临着博弈困境：不收吧，仅靠那么点合规工资收入，无法过上体面生活；收吧，又违规甚至违法；即便现在不收了吧，保不准哪天被医药代表牵连出来翻旧账。综合权衡得失和风险，其选择的结果往往是大家不愿看到的。

　　医生留在体制内心惊胆战，跨出体制又不知路在何方？创业吧，申办医疗机构的层层玻璃门还在；转行吧，以前作为主阵地的药械公司日子也不好过，都面临着合规和利润下滑的困境；给互联网医疗或远程医疗公司打工或合伙吧，又要求人家有实体医疗机构，还说不准就撞上“远程”和“蓝海”；给本土民营医疗机构打工吧，又怕老板和职业经理人乱来，给外资医疗机构打工吧，除了担心自己水土不服，更担心对方水土不服；就连自己看家本领和谋生手段的看病技能，都有AI医疗、远程诊疗以及各种新兴的医疗技术和服务模式跟你抢饭碗，一不留神、稍有懈怠就可能被时代毫不留情抛弃。事业编取消、养老金并轨、医疗大反腐等又咄咄逼人，很多医生其实很困惑、很茫然、很不安。

　　四、患者方。患者生了病，不知什么病？知道什么病不知该找谁看？看了也没第三方意见可参考？这些根本问题的解决，依旧路漫漫。在付费思维上，患者普遍存在“重物轻技”心态。长期占据主流的“伟光正”意识形态宣传，使得百姓普遍认为，医生就该白衣天使、救死扶伤，就该任劳任怨、无私奉献。医疗服务收费水平长期落后于其他服务业，更落后于通货膨胀速度，尤其是体现医务人员专业技能的挂号费（诊查费）、手术费、治疗费、护理费被长期超低定价，专家挂号费还比不上算命先生看次相，专业医师或技师的推拿按摩收费还比不上盲人或非专业人员胡乱按摩；更有“医生居然还要吃饭、还想休息、还有假期”的可笑质问。

　　患者在药品、耗材和设备上花钱往往觉得物有所值，在专家挂号费（诊查费）上花钱却嫌贵和浪费。倘若花几十块钱挂个专家号，专家没给开药或开挂号费差不了多少的药，不少患者更觉得这号白挂了；患者往往只看见黄牛大清早辛苦排队，看不见医生数十年知识和技能的艰辛学习和不断积累（医生就动动嘴、花这么短时间还收这么贵？）；无论达官贵人、平民百姓，看病无不把目光也只能把目光盯在基本医疗保险上，支付方瘸腿不知还要瘸多久？

　　医疗服务业，深层问题还有不少，该是全面暴露和积极面对的时候了！