不分花钱多少，一律将看病报销比例提高到90%有没有必要？

　　据搜狐健康报道，3月5日，在第十三届全国人民代表大会第二次会议记者会上，全国政协人口资源环境委员会副主任、中国计划生育协会党组书记常务副会长、原国家卫生计生委副主任王培安指出，健康扶贫是打赢脱贫攻坚战的关键。

　　王培安指出，随着脱贫攻坚战的深入，将来剩下的贫困人口中老弱病残占比将越高。因病致贫、返贫是扶贫“硬骨头”的主攻方向，这是长期化的问题，不会随着2020年宣布消灭绝对贫困以后就会消失，要通过综合办法解决。

　　王培安认为，随着医疗条件的改善，人民健康意识的增强，健康的需求会越来越大。王培安建议，要立足长远，制定统一的兜底医疗的保障政策，加强制度的衔接，对基本医保、大病保险、医疗救助、报销后的个人支付医疗费用再次给予补助，使综合报销比例达到90%左右，让贫困人口看得起病。

　　老徐认为，王主任这个建议想法很好，心情也是好的，但实际上存在很多问题。

　　第一个问题：不分花钱多少，一律将看病报销比例提高到90%有没有必要？笔者认为：没有必要。理由如下：

　　一、由于我国基层医疗机构的医疗服务能力不强，通常能够看的病都是比较轻的，大多不需要住院，如果报销比例过高，而且政策规定取消建档立卡贫困人口住院报销起付线，很多不需要住院的病人由于住院自己付费很少，所以积极要求住院，使得基层卫生院住院的病人中贫困人口占了大多数。

　　二、由于对每一位贫困人口住院报销比例都要达到90%，使得很多人在选择就医时侧重于大医院，为什么会这样？比如同样是某种病，在县医院住院花费5000元，在省城住院可能需要10000元，如果要求报销达到90%，在县医院自己出500元，在省城医院自己出1000元，500元和1000元支出，对于个人来讲不算什么，但对于医保及政府财力支出就差距很大。有人会说，那不是有严格的逐级转诊制度吗？不需要转外就医的，不能去，不给与转诊不就得了？！问题是对于病人要求转诊，谁能阻止得了？在目前这种执业环境下，谁也承担不了不同意转诊可能造成的危险，哪怕只有万分之一。

　　三、对于住院花费较小的，大部分在县级及以下医疗机构住院治疗的病人，花费平均不足5000元，通常按照基本医疗保险及民政医疗救助政策执行到位后，通常就可以解决大部分医疗费用，个人支出大多数不超过1500元，按照健康扶贫政策，如果兜底到合规费用80%，大部分支出都在1000元以内，而这些费用并不会导致贫困，但如果硬性要求达到90%，个人少支出500元，而众多类似的病人就会给医保资金造成巨大的压力。据了解，很多地方的医疗保险基金都因为健康扶贫而出现亏空。

　　四、在国际上，有一个灾难性医疗支出的概念，所谓灾难性医疗支出，表示家庭自付医疗费用率达到了较高的程度，会给家庭造成“灾难”。按照世界卫生组织建议，家庭自付医疗费用占家庭支付能力的40%及以上时，被认为该家庭发生了灾难性医疗支出。

　　五、习总书记指出，解决基本医疗有保障，就是让贫困人口常见病、多发病能看得起，即使得了大病基本生活还能过得去，但不是由政府把所有看病的钱都包起来。

　　第二个问题：谁为90%买单？如果是财政，目前能不能担得起？2017年，原国家卫计委制定的2017年度健康扶贫年度考核细则中提出，贫困人口住院实际报销比例不低于80%，达到90%以上要加分，极大地增加了贫困地区的财政负担，也吊高了贫困人口的“胃口”，很多地方住院比例明显提高，使得财政压力山大，特别是深度贫困地区更是不堪重负。

　　第三个问题：这么做肯定会浪费大量的资源。精准扶贫贵在精准，精准识别、精准施策。到2020年稳定实现扶贫对象不愁吃、不愁穿，保障其义务教育、基本医疗、住房，是中央提出的目标。所谓措施精准，就是既不能降低标准，也不能吊高胃口，要注意避免福利陷阱和悬崖效应。而健康扶贫中，对贫困人口不研究住院费用负担，简单的要求报销比例达到90%这样一个过高的目标，不但造成有限的财政资金浪费，而且还会造成贫困人口过度医疗和过度住院的“福利陷阱”，也会贫困人口与非贫困人口巨大的落差的“悬崖效应”，因此不应该出此下策。

　　国家提出健康扶贫三个一批，即大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批，其含义是对于明确要求的那些大病按照“四定两加强”实施救治，对于慢病组建家庭医生团队，开展有效的签约服务管理，实施“治未病”，阻止疾病发展速度，对打重病，也就是治病费用负担过重，可能造成因病致贫、因病返贫的，必须给予“兜底保障”，而这里实施“兜底保障”的那一批主要指的是重病，那么健康扶贫制定的政策就要研究什么是重病，而不是简单地提高报销比例。笔者认为，这个标准可以参照国际“灾难性医疗支出”的标准，如果这样，对于什么情况下要报销比例达到90%起码要确定一个“起付线”。

　　文｜徐毓才

　　来源｜“诊锁网”微信号