2017年12月，突如其来的一场流感把家庭医生签约服务的“底裤”亮了出来。恰巧此时，又有媒体报道我国已有超过5亿人拥有了家庭医生，更是引发了社会广泛关注。

　　这一事件之后，笔者认为至少带来两波“余震”，一是国家卫生部门在决策中更加注重签约服务的质量，二是在各级精准脱贫检查中，特别关注家庭医生签约服务。因此，反馈家庭医生签约服务不到位不规范问题，也成为健康扶贫的通病。那么，怎样才能做实做好家庭医生签约服务呢，笔者结合日常督查和政策学习，提出以下几点，与同道探讨并改进工作。

　　突出重点，找准突破口

　　尽管在家庭医生签约服务方面，存在很多困难和问题，诸如家庭医生特别是全科医生的数量不够；签约服务质量不高，一些基层医疗卫生机构向居民提供的签约服务针对性不强，以居民健康需求为导向的个性化签约服务不足，居民获得感不强；部分地区家庭医生签约服务支持性政策还不到位，家庭医生团队的激励机制不足，激励作用没有得到充分发挥；签约服务的宣传力度还不够，与居民的预期存在差距等，但其中有一个最最核心的问题是，我们基层卫生行政部门对签约服务的谋划的思路存在问题，一个方面是过分不切实际的追求签约率，另一方面是服务缺乏针对性，也就是没有按照国家卫健委的要求突出重点，找准突破口。

　　明确任务，给公众一个合理的预期

　　我国推行家庭医生签约服务始于2016年，随着一系列政策的出台，目前基本形成家庭医生签约服务的三个核心指标，即一般人群家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，建档立卡贫困人口签约服务率达到100%。

　　虽然2018年，《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2018〕209号）和《关于印发建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知》（国卫办基层函〔2018〕562 号）中没有再提签约率，但其中规定：在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变。不要盲目追求签约率，不要层层加码，同时要采取措施避免签约服务数量下滑。这实际上是要求，基层不要再盲目追求提高签约率，而是专为巩固签约率。

　　由于文件仅仅只要求“建档立卡贫困人口签约服务率达到100%”，而针对不同人群必须提供什么样的服务并没有一个明确具体的“明示”，因此在日常精准脱贫检查考核中，所提出的“不到位不规范”也是不统一，大多都是用自己的尺子量别人，比如，说只签约不服务或服务不到位时指出，没有做到每月上门服务至少一次等。因此，急需一个统一的“尺子”来衡量。

　　“反向思维”解困局

　　这里，笔者梳理后认为，可以按照以下程序做：

　　一、首先将所有建档立卡贫困户全部签约。因为这个群体要求100%签约并提供必要的有差别的个性化的服务。

　　二、解决重点人群问题。包括两类，也就是文件中提出的“优先覆盖”，一类是老年人、孕产妇、儿童、残疾人等“健康”但“高危”人群，另一类是高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等“病人”群体。

　　笔者认为，如果贫困人口多的地区，只要完成了这100%的贫困人口和60%的重点人群，也许全人群30%的签约服务任务估计就差不多了。

　　分类施策，制定个性化服务协议

　　按照签约服务“工作重点向提质增效转变，做到签约一人、履约一人、做实一人，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度”的要求，要做实做好签约服务，可以从以下两方面着手：

　　一、制订个性化签约管理方案。以健康体检为例，政策要求，对于建档立卡贫困人口，每人每年必须安排一次健康体检。在实施健康体检时，按照城乡居民健康体检的要求制作分年龄段的不同的健康体检套餐，其中老年人按65岁以上老年人健康体检标准做，孕产妇结合孕产妇系统管理项目做，儿童按基本公共卫生服务项目0-6岁儿童的标准做，残疾人按照残疾人康复的要求做。体检中，如果发现有病的，按照大病、慢病分别管理，大病讲清政策，实施集中救治，慢病实施签约服务管理，特别要注意将慢病患者按照普通人群和高危人群实施分类管理。普通患者，制定门诊诊疗方案并提供监测指导，对于高危人群建议去上级医院请专科医生制定恰当的诊疗方案并由签约家庭医生监督实施。

　　二是因病施策。除了以上办法外，还可以按照《建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案》对慢病患者实施因病施策。比如，对于高血压，要对签约贫困人口开展高血压筛查，视情况及时转诊或随访评估。对确诊的原发性高血压患者，开展分类干预、健康体检和治疗；对起病急、症状重、疑似继发性高血压患者，以及多种药物无法控制的高血压患者，及时予以转诊，并在转诊后2周内主动随访。

　　对于糖尿病，要对签约贫困人口2型糖尿病高危人群，开展针对性的健康教育和健康指导，每年至少测量1次空腹血糖。对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测和面对面随访。对连续2次空腹血糖控制不满意或者药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或者原有并发症加重的患者，协助其转诊到上级医院，并在2周内主动随访转诊情况。

　　对于结核病，要对签约贫困人口疑似结核病患者开展鉴别诊断，填写“双向转诊单”，并推荐其到定点医疗机构进行结核病检查，督促其及时就医。对确诊的结核病患者，开展推介转诊、入户随访、督导服药和结案评估。对停止服药患者转诊至定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访确认。签约服务期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。

　　对确诊的贫困严重精神障碍患者，应当按要求及时建立或补充居民个人健康档案，并录入信息系统。对纳入管理的严重精神障碍患者，每年至少4次随访，每次随访应对患者进行危险性评估并开展分类干预。对病情不稳定患者，协助转诊到上级医院，必要时报告当地公安部门。

　　针对患有其他慢病的签约贫困人口，结合服务能力和条件，参照国家和地方文件规范提供相应的医疗卫生服务。根据慢病患者病情，通过就诊、入户等方式，每年至少安排一次面对面随访，询问病情，检查并评估心率、血糖和血压等基础性健康指标，在饮食、运动、心理等方面提供健康指导，做好随访记录，并同步更新居民健康档案。

　　在制定家庭医生签约服务协议时，不能千篇一律，要按照疾病情况制定个性化服务协议。

　　费用跟进，避免免费义务劳动

　　家庭医生签约服务之所以做不实，出现只签约不服务等问题，除了不会做，最根本的还是签约服务费没有落实。

　　2016年6月国务院医改办等七部委印发的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，也是家庭医生签约服务的第一份文件，其中规定：家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。具体标准和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生服务经费承受能力等因素协商确定。符合医疗救助政策的按规定实施救助。

　　2017年9月《关于做好贫困人口慢病家庭医生签约服务工作的通知》也要求，各地扶贫办统筹协调有关部门，设立贫困人口慢病签约专项经费，用于补助签约费中个人支付部分、签约管理费用、上级专家咨询和指导费用等，发挥民政救助、财政补助、医保基金等资金的最大保障效益。

　　国家卫生健康委员会办公厅关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知，要求合理确定签约服务费。各地要明确签约服务费标准，根据签约服务人数按年收取服务费。再次重申：签约服务费由医保基金、基本公共卫生经费和签约居民付费等分担。并特别强调：签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，可用于人员薪酬分配。

　　2018年8月，建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案，重申签约服务费中需签约居民个人承担的部分，要明确补偿渠道，适当减轻贫困人口经济负担，提高其签约积极性。

　　尽管国家层面的文件是不厌其烦的强调、重申，但很多地方并没有太拿这些文件当回事。由于没有明确签约服务的费用，实际上很多地方的签约服务基本上都是免费义务劳动。但在所有的督导检查中，几乎没有谁把基层最关心的这些事当回事，这也是签约服务工作落不实的最主要原因。

　　健全制度，完善绩效考核

　　是不是上述四份关于家庭医生签约服务的文件对费用落实、工作激励没有规定？显然不是。

　　2016年6月国务院医改办等七部委《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》就建立签约服务激励机制和加强签约服务绩效考核已经给出了明确的规定。

　　文件要求，完善家庭医生收入分配机制。综合考虑社会公益目标任务完成情况、包括签约服务在内的绩效考核情况、事业发展等因素，合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平，增强开展签约服务的积极性。基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定提取奖励基金。

　　文件还要求，完善综合激励政策。在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，将优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的职业吸引力，加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。落实《人力资源社会保障部 国家卫生计生委关于进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作的指导意见》（人社部发〔2015〕94号），合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜。将签约服务评价考核结果作为相关人员职称晋升的重要因素。

　　各地卫生计生、中医药管理、人力资源社会保障、财政等部门要健全签约服务管理规范。建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系，定期对家庭医生团队开展评价考核，鼓励家庭医生代表、签约居民代表以及社会代表参与。考核结果及时向社会公开，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。对于考核结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队，建立相应惩处机制。

　　国家卫生健康委员会办公厅《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》就完善综合激励政策予以进一步完善，提出，要贯彻实施《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》（人社部发〔2018〕17号），按照“两个允许”要求，协同相关部门统筹平衡与当地县区级公立医院绩效工资水平的关系，合理核定基层医疗卫生机构绩效工资总量和水平，要向服务优质高效、群众满意度高、功能任务发挥好的基层医疗卫生机构倾斜。有条件的地方在绩效工资内部分配时设立全科医生津贴项目，在绩效工资中单列。提升全科医生工资水平，使其与当地县区级公立医院同等条件临床医师工资水平相衔接。

　　同时要求，各地建立家庭医生签约服务的考核评价机制，纳入基层医疗卫生机构综合绩效考核范围，定期组织考核，考核结果要与基层医疗卫生机构绩效工资总量和主要负责人的薪酬挂钩。要以目标为导向，完善以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等内容为核心的评价考核指标体系，力戒官僚主义、形式主义。对编造签约服务协议、弄虚作假等行为要严肃予以纠正查处。考核结果要与家庭医生团队和个人绩效分配挂钩，坚持多劳多得、优绩优酬。

　　由于我国家庭医生签约服务起步晚，因此尽管政府很努力，但实施效果确实还有很多问题，一个非常非常关键的问题是我们缺乏足够的合格的全科医生，但这项工作也不能等到人有了再干。实际上如果我们能够在力所能及的条件下，结合实际创造性的工作，也一定可以做出人民满意的成绩来。（该文首刊于《医师在线》2018年10月20日第29期，第8卷总351期，原文标题：规范服务管理，做实家签之路）

　　来源：老徐评医