医保收付费制度改革众目关注，政府高度关注，涉及到健康中国战略的实施，影响到社会的和谐安定；人民群众关注，涉及到医疗保障权益，影响到就医负担水平；医院更加关注，涉及到医院的“票子”和“面子”，影响到医院发展的可持续；医保收付费制度如何改？怎么改？放眼世界DRG医保收付费是必有之路，DRG收付费改革最“有道理”，但是DRG收付费制度改革牵一发而动全身，是利益的再调整，是各方利益的大博弈，关键时刻也要“不讲道理”，价值医疗才是“硬道理”，对医院绩效管理带来重大冲击，医院绩效方案怎么设计？

　　一、DRG医保支付制度改革“风暴”来袭

　　1、理解医保的难处

　　我国本着“低水平、广覆盖、保基本”的原则，在短短10年的时间，建立起了全民医保制度，对于缓解“看病贵、因病致贫、因病返贫“起到了重要作用，同时由于医疗卫生支出也逐年快速增长，医保基金收支不平衡状况加剧，虽然每年在上调医保筹资基金比例，但是伴随着人口老龄化加速及慢性疾病谱的变化，部分地区医保基金入不敷出，串底风险大增。医保是重大的民生工程，医保部门承担着巨大的压力。

　　巧妇难做无米之炊，新成立的国家医保局通过抗癌药国家谈判、全国范围内打击骗保、组织“4+7”带量采购“三把火“，剑指基金的安全，接踵而来的是主导医疗收付费改革更快推进，从当前按服务计费主导，到积极试点推行多元复合式医保收付费方式。2018年12月20日国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的疾病症断相关分组(DRG) 标准，加快DRG在部分城市的推广试点。

　　2、认识目前医保付费制度的不足

　　目前，我国医保收付费方式主要实行的是按服务项目付费，10年不到，中国总卫生费用翻番，达到4万多亿元，主要原因是人口老龄化、疾病慢性化、卫生技术发展高档化所带来的医疗费用的不断增长给医保基金带来越来越大的压力。为了控制医保费用上涨过快，医保采取医保总额预算与均次费用控制。分析一下清楚，目前医保付费制度的不足之处。

　　（1）总额预算收付费医院不愿意降低医疗费用

　　目前的医保付费主要形式是统筹收付费，即按照上一年度住院人均统筹费用作为收付费下一年度统筹基金的标准，这在一定程度上对医院造成了不愿意降低医疗费用，如果少用结余了医保基金，医院得不到好处。

　　（2）均次费用考核引导医院逆向选择

　　医保实行总额预算下的均次费用考核控制，由于均次费用按照医院历史基础确定，不是按照同病同价设计，医院级别越高均次费用越高，医院级别越低均次费用越低，导致基层医院不敢收治重症大病（或能力不足原因），推动了外转病人增加，外转病人增加消耗了较多的医保资源，医保部门进一步挤压基层医院的医保份额，促进大医院虹吸效应进一步加大，进入“恶性循坏”的魔咒。

　　（3）医院绩效激励导向与之配套

　　在目前医保按照项目后付费的制度下，按项目付费是鼓励提供服务，医院绩效激励导向与之配套，医生提供服务越多，受益越多，刺激多做项目，医院才能多收入，科室才能多拿绩效。不多做项目，节省了医疗费用，医保也不奖励，等于医院失去了收入，所以医院绩效设计围绕医保付费制度的不足，不会主动激励节省医疗费用，但也不会激励超过均次费用太高，要加强考核控制，形成医保、医院、科室、医生利益博弈链条。

　　总之，目前医保按医疗服务付费方式，容易推动医院诱导大处方、高值耗材以及过度检查，推动了医药费用飞速上涨，医保资金不堪负重、居民群众的医药费用的负担日益加重。

　　3、了解DRG付费为何“有道理”

　　分析了目前医保后付费制度的不足，面对我国进入全民医保时代，医保收付费即将或者已经成为医院补偿的主要来源，医保收入占比越来越高。从世界卫生改革经验可以看出，都在从供方收付费制度改革作为引领医疗改革的关键政策，DRG医保收付费的目的在于，在于构建适宜的激励和约束机制，促使医院或医生自行调整医疗服务行为，从而达到医疗成本控制的目的。DRG医保付费“有道理”。

　　（1）政府高度重视DRG收付费制度改革

　　2017年6月，国务院办公厅发布《关于进一步完善基本医疗保险收付费方式改革的指导意见》，明确2017年实现以病种付费为主的复合式付费方式，到2020年按项目付费明显减少。这也国务院办公厅首次就医疗收付费方式改革单独发文，收付费制度改革的重要性被提到了重要的高度。

　　（2）DRG是怎么回事？

　　DRG全称是“按疾病诊断相关分组”，是根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素,将患者分为若干的“疾病诊断相关组”。以组为单位打包确定价格、收费、医保收付费标准。

　　（3）DRG医保付费为何“有道理”

　　相对与按照项目后付费，相对与单病种付费，按DRG收付费，将药品、耗材、检查转换内为医院的成本要素，有利于调动医院和医务人员有效降低成本和提升服务质量的积极性，控制医药费用不合理增长，降低患者医疗费用负担，提高医保基金使用效率，。

　　4、为何DRG付费也要“不讲道理”

　　DRG也不是十全十美，也有一定的局限和不足，，民众对健康需求无限性，与医院对医保收入追求的无限性，医保基金是有限性，DRG收付费也需要总额预算管理，如果按照目前医保的总额设计DRG收付费体系，各级医院医保总额盘子基础不一，大医院服务能力较强，中小基层医院医疗服务能力不足，就不利于分级诊疗制度的推行，不利于强基层。

　　DRG医保收付费需要与医改趋向一致，需要充分考虑医保基金的承受能力，也需要“不讲道理”，诸如转诊控制、医联体打包控制，对大医院总额预算控制与CMI考核相结合，实行DRG收付费与宏观管控相结合。

　　特别是对于目前的分级诊疗制度的建立，单一按照DRG支付，会推动大医院虹吸效应，更加不利于强基层，所以需要“不讲道理”，通过医保总额预算限制、转诊限制，医保支付政策需要配套支持“强基层”。

　　5、价值医疗才是“硬道理”

　　价值医疗的概念越来越引起关注，价值导向型医疗有潜力在大幅改善医疗效果的同时显著降低成本，是全球医疗系统转型的大势所趋。波士顿咨询提出，价值导向型医疗的基础在于三项根本原则：系统性衡量对患者重要的医疗效果以及为了在医疗全程确保疗效而产生的必要成本；持续追踪不同细分患者群体的医疗效果和成本；量身定制干预措施，提升对细分患者群体的价值。

　　我国医保收付费必然要围绕价值医疗，按价值绩效付费成为未来的趋势，不但要推行DRG付费，还要结合健康中国的推行，实现与社会的和谐互动，各方利益的均衡，价值医疗才是“硬道理”，医保战略性购买凸显引领医改的重要作用。

　　二、DRG医保支付对医院绩效带来什么冲击

　　伴随公立医院外部绩效考核发力，DRG医保付费制度改革在即，对医院带来较大的冲击，倒逼医院绩效变革升级，“基于价值医疗驱动的积分绩效管理模式，成为医改新时代的“主旋律”。

　　1、传统医保支付模式引导医院绩效激励增收“为王”

　　传统医保费制度，是基于按照项目的后付费支付模式，医保部门对医院有医保总额控制，以及均次费用考核等。由于医疗技术劳务价格偏低，医院节省了费用医保也不奖励，与医保支付制度相适应，医院刺激医院靠药品差价（现在已经全部零加成）、医技检查获得合理补偿，医院绩效也围绕刺激粗放式规模收入增长激励，多做项目、多收入，才能多得绩效，一般采取“单项提成、收支结余（或成本核算）提成、项目点数”等绩效管理模式，引导医院绩效激励收入增长“为王”。

　　2、DRG医保支付新时代增效为王

　　DRG医保支付作为新医改的重要举措，是基于价值医疗的预付费方式，与传统的按照项目后付费截然不同，是预付费为主，原来医院收益部分变成医院成本，倒逼医院主动控制成本，增效为王。

　　（1）药品成为医院成本

　　现在药占比考核是宏观调控的临时举措，国家医保局的战略性药品集中采购，为合理用药、医疗服务价格调整腾出空间，为DRG医保支付制度改革做好铺垫。伴随着DRG医保支付制度改革，药品成为医院的成本，倒逼医院管理药品的积极性提升，促使绩效考核需要配套行。

　　（2）耗材成为医院成本

　　卫生材料有一部分加成，在医保按照项目后付费结算体制下，卫生材料费用医保大部分买单，医院多使用卫生材料还有利可图，随着卫生材料零差价，DRG医保支付、医疗服务价格调整，卫生耗材成为医院成本，

　　（3）医技检查成为医院成本

　　传统医保支付方式，由于医疗技术服务价格不能体现医疗价值，以及为了医疗风险防范，导致“以技养医”。DRG医保支付模式不一样，检查多了也成为医院成本。

　　（4）为价值医疗买单

　　DRG医保支付与RW、CMI、时间效率指数、费用效率指数、低风险死亡率六大指标相关联，与做项目多少、收费多少不直接相关，体现的是为价值医疗买单。

　　3、DRG医保支付赋能医院绩效变革

　　DRGY医保支付必将对医院绩效管理产生较大的影响和冲击， DRG医保支付制度影响医院的绩效决策，甚至影响到医院可持续发展。研究和关注DRG医保支付政策，已经刻不容缓。

　　（1）DRG医保支付引发几个思考？

　　DRG医保支付医院绩效激励多做项目还是少做项目？ DRG医保支付医院绩效激励多收入还是少收入？DRG医保支付医院绩效激励患者均次费用是高好还是低好？

　　（2）DRG医保支付赋能医院绩效变革

　　面对DRG医保支付制度改革，倒逼医院绩效，从刺激追求收入规模粗放式增长，避让向追求精细化内涵质量效益型增长模式转变。

　　（3）DRG助理推动学科建设绩效要推动

　　DRG按照病种组付费，病种结构怎么调整？结构不同带给医院的贡献度不同，需要对病种结构进行分析，按照医院功能定位，找准重点发展学科和专病，需要绩效配套推动。

　　总之， DRG医保支付新时代到来，赋能医院绩效改变传统的绩效模式，建立基于DRG价值医保的积分绩效管理模式，提高医院的医疗服务能力，顺应医改新趋势。