誉方医管创始人兼首席咨询师：秦永方

　　随着人口老龄化加速，慢性疾病谱改变，人民群众对健康医疗需求的无限性日益提升，医院成本压力推动对收入的驱动型，与医保基金有限性的矛盾日益突出，医保成为最大的民生，保民生是大政治。医保DRG是国家意志的体现，向价值买单的核心是“控费”，医保DRG点数法控费将会显示“核威力”，确保医保基金“安全可控和可持续性”的重要法宝。

　　1、医疗项目“后付制”与医保总额“预付制” 控费

　　按照医疗项目发生情况，医保部门通过总额预算，以及次均费用考核，实行医疗机构总额控制、包干使用、超支分担（或不补）的支付方式，保障医保基金的风险可控。此种模式的主要不足表现在5个方面。

　　一是，客观上刺激医院只有多做项目才能多收入；

　　二是，医疗费用增幅较快，老百姓医疗负担增加；

　　三是，次均费用考核，导致基层医院接诊危急重症患者意愿不高，加大了外转患者，推动了大医院的“虹吸效应”。

　　四是，促使各家医院都在争破“医保总额预算”，都担心下年“预算额度”受损；

　　五是，医保基金“亏空”，加大的监管成本，安全风险大增，拖欠、扣款、罚款，导致与医院关系冲突明显；

　　2、单病种收付费与医保“限价”控费

　　单病种收付费改革，与医疗项目从诊疗到检查再到治疗、分步收费的后付费不同，是基于单病种整体打包付费，纳入单病种收付费的是临床路径明确、治疗手段成熟的疾病，各地选择不少于100种试行。此种模式具有一定的优缺点。

　　优点：纳入单病种收付费的控费效果明显，医保支付稳定，患者负担也得到了可控；

　　缺点：病种数量有限，加之支付标准过低，导致一些大医院收治意愿不高；

　　3、病种点数分值法与医保“点值”控费

　　病种 “点数分值法”， 点数法强化区域医保的预算和控制，不再过度控制单家医院的医保额度，而是通过点数来调控。对医保部门参照前几年的医保支付的大数据分析，按照医疗费用赋予每个疾病一定的点数，结合医保的总额预算测算点值的方法。此种方法对于医保控费起到了很好的作用，但是也存在不能充分考虑病种风险难度等不足问题。

　　优点：主要表现在，第一，能够制约过度医疗。医保基金是按病种的点数和点值支付费用的，医院过度医疗所产生的不合理费用则要由医疗机构自己来承担。第二，能够产生“竞争性”制约控制效果，“点数法”模糊了病种费用与医疗机构收入之间的关系，按病种分值来计算每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度，就将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起，促使医疗机构结成“命运共同体”，彼此之间相互监督和约束。

　　不足：病种点数分值，医保部门每月按照打折分值预结算费用，年终“秋后算账”才能确定每分值的最后单价，预期不稳定；病种点数按照医疗费用测算合理性也受到挑战，对医疗服务价格不合理因素、病种风险难度因素、医疗服务效率和效果等，综合考虑不周。

　　4、医保DRG点数法与医保“价值”控费“核威力”

　　医保DRG点数法，是按疾病种类、严重程度、治疗手段等因素，先把疾病按照DRG分组规则分组，根据每个组的历史数据设定组点数，医院每收治一个病人归组后就能得到相应点数，一年中点数之和，就是医院的年服务总量，医保基金根据医院的年服务总量及每点的基金价值支付医保基金。每个点数的点值是根据医保基金年度支出总额除以本统筹区所有医院的总点数得出来的，年底医保部门根据各家医院得到的总点数乘以点值，计算出每个医院实际应得医保费用。此种方法，是医保支付制度改革的大趋势，符合医保向“价值”买单，分析一下可以看出控费效果必然显示 “核威力”。

　　医保DRG支付预算=点数 × 点值

　　病组点数是根据某一疾病的平均花费确定该病在所有疾病中的相对权重（CMI）；

　　每点基金点值=医保总预算/DRG总点数

　　每点基金点值（标准给付额）会动态调整，平时预拨90%按照标准点值，预留10%成为动态点值

　　优点：其一，传统的按医保支付方式，医生的劳动风险和价值被忽略；医保DRG点数法，疾病组的点数是结合参考了病种风险难度系数，这样对于高难度的手术疾病组和高风险的危机重症患者的权重也就越高。其二，通过DRG病组点数、疾病风险难度、时间消耗情况、费用消耗情、低风险死亡率等综合考核，多维度体现医生价值，有利于引导医生关注医疗服务质量。其三，医保基金通过点值调整实现风险可控；其四，倒逼医院绩效从激励增收，转型成本为王管控增效提升；其五，患者负担可控，患者就医获得感提升。

　　探讨：医保DRG点数法优点虽然很多，医保DRG点数法，前提是医院病案首页的“规范和统一”，誉方医管在医院绩效方案设计和软件实施中，面对最大的难点就是病案首页质量不高难点。主要探讨有三，其一，由于每一个病组都有了支付标准，如果支付标准低于实际的医疗费用水平时，如何防范医生将通过分解住院、提前出院，减少医疗服务方式规避超支风险；其二，如何防范影响新业务、新技术开展，影响医疗技术进步的难点；其三，高编码、病案在家如何防范；其四，医保重酬医生价值机制如何体现“奖罚并重”？其五，如何应对医院DRG分组及病案质控管理能力不足风险？

　　面对医改世界难题没有“一招鲜”，世上没有从来“灵丹妙药”和“救世主”，DRG是个管理工具，不要全部寄托DRG推行会解决所有医改难题，一切全靠我们自己努力，医保需要与医院及医生积极沟通平等协商，用中国式办法才能破解医改难题。