制定医保支付标准和方式是医疗保障局的重要职责之一。中国基本医保参保人数已超过13.5亿人，参保率稳定在95%以上，医保支付收入已占医疗机构业务收入的60%。医保支付改革看似简单，其实相当复杂，牵一发而动全身。

　　一、拥抱DRG：公认先进的“支付方式”

　　建国以来，我国的医疗服务支付一直实行的是按项目为主的支付方式。近三十年医疗保障发展，医保支付也主要是按项目支付方式。医疗机构和医生已经习惯了按照每一个服务项目作为一个收入来源的管理模式。医疗机构、科室和医生主要的经营管理模式，是通过叠加服务项目实现收入增长的。

　　国家医保版CHS-DRG上线，结束了全国DRG各不相同的局面，全国医保支付DRG走向统一。10月24日，国家医疗保障局发布的《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号），同时公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》。国家医疗保障疾病诊断相关分组（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG）是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准，属于国家版、权威版、强制版。

　　DRG支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式，是有效控制医疗费用不合理增长，实现医-保-患三方共赢的重要手段。

　　从20世纪70年代起，世界各国都面临着医疗费用增长速度过快，医保资金不堪重负的局面。医保部门的重心从如何“管钱”转变到如何“省钱”。为了更好地控制医疗费用增长，国际上兴起了通过将病例进行组合从而控制医疗费用的研究，比较有代表性的病例组合分类方案就是DRG。

　　DRG支付方式是大势所趋。欧美和亚洲大多数国家都实施了DRG支付。开始实施的时间，美国1983年，英国1991年，澳大利亚和加拿大1993年，葡萄牙和芬兰1997年，新加坡和瑞典1999年，德国和韩国士2002年，日本2003年，法国2004年，荷兰2005年。

　　近十年，我国部分地区，已作了不少有益探索。“京版DRG试点”实行五年的中期评价：医保统筹基金支付额下降了，个人账户支付额下降了，药品费用也下降了。相比未实施DRG的医疗机构，6家试点医院医疗费用得到有效控制。

　　以前评价一个医院和医生好的标准，往往是基于经验和口碑，但应用DRG管理后，这些指数可以定量地横向和纵向去衡量一个医院、一个专科、甚至一个医生的能力。

　　二、认识DRG：一套“医疗管理工具”

　　疾病诊断相关组（DRG）是用于衡量医疗服务质量效率，以及进行医保支付的一个重要工具。DRG 实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRG 既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能用于质量管理，是一套“医疗管理的工具”。

　　DRG支付方式改革包括 DRG 分组、付费和监管三部分，其中规范分组是 DRG 实施的重要前提，精确付费是 DRG 实施的主要目的，科学监管是DRG 实施的重要保障。

　　DRG分组：疾病类型不同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，也应区分开。而且，DRG 关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度，分组结果要保障同一个 DRG 内的病例临床过程相似，资源消耗相近。为了规范分组，疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别；治疗方式通过“手术或操作”来区分；病例个体特征则利用病例的年龄、性别、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。

　　CHS-DRG分组原则。（1）逐层细化、大类概括；（2）疾病诊断、手术或操作临床过程相似，资源消耗相近；（3）临床经验与数据验证相结合；（4）兼顾医保支付的管理要求和医疗服务的实际需要。

　　CHS-DRG直接根据病例的主要诊断分为 26 个疾病大类（MDC），376个核心疾病诊断相关组（ADRG）。376个ADRG中，包含167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。

　　依据历史数据法或作业成本法，对每一个 DRG 依据其资源消耗程度所给予的权值（重），反映该 DRG 的资源消耗相对于其它疾病的程度。同时，在保持总权重不变的前提下，调整不同 DRG 组的权重。

　　从全球范围来看，DRG系统的正确分组、确定权重需要两种数据信息作为基础：一是病案首页所包含的医学信息，包括诊断编码和操作编码；二是基于病历的医疗成本信息。根据医学信息，确定每个病例归属到哪个DRG组别；根据成本信息，得出不同DRG组别资源消耗情况。

　　DRG费率和付费标准测算遵循以下原则：（1）区域总额预算；（2）给出医疗费用的合理增长空间；（3）同级医院同病同价；（4）考虑医疗机构间服务能力差异；（5）多角度验证；（6）医保患三方共赢。

　　对未入组DRG病例、极高费用病例、极低费用病例、低住院时间病例和一些特殊病例，仍按服务项目付费结算。

　　医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“年度预算、月度预拨、季度考核结算、年终清算”的方式进行医疗费用结算。结算时按定点医疗机构 DRG 结算费用的 10%预留质量保证金。

　　DRG考核监管指标主要内容包括组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度等八个方面。

　　三、适应CHS-DRG：挑战与机遇并存

　　DRG付费好比医药卫生体制改革的“杠杆”，以医保支付为“支点”，抓住医疗运行中成本，撬动了医院内部运行机制、医药生产流通领域的改革，同时，可提高医疗行业资源配置效率，努力让高质量的医疗服务跟上不断增长的医疗服务需求。

　　DRG付费方式的改革，对于医院来说既是挑战、也有机遇。如果医院在实行DRG付费改革的过程中，能够转变管理理念，快速适应DRG，树立成本管控的高效管理目标，就会在新一轮竞合中，取得更快更好的发展。

　　DRG支付系统的实施，使得一部分不能主动适应的医疗机构不得不萎缩或倒闭。美国1987年-1994年间倒闭的医院有454家，关闭急性病床 22,000张。德国在实行DRG付费制度后，有750 家试点医院的平均住院时间降低了30%。同时，德国的大量私立医院还因为竞争优势得到了蓬勃发展。

　　DRG付费制度引导医院为获得利润，必须主动降低成本，促使其在药品、器材和设备等采购，以及在诊疗过程中更注重成本效益。医院可以通过DRG研究，比较各种治疗方案，寻找好快省的临床路径，实现低成本、高效率。比如，医院通过缩短平均住院日、避免过度医疗和无效医疗，进而控制医药费用不合理支出和增长。

　　按DRG付费根据预先设定的DRG支付标准付费，迫使医院获得利益的方式，由既往的增加产出变为成本控制。医疗机构和医生只有合理控制成本，提高服务效率，才能得到结余，获取收益。药品、耗材、检查从收入来源转变为成本，必须合理消耗资源才能高效可持续运行。

　　为了适应DRG付费带来的挑战，医疗机构必须通过成本控制、流程再造、改变人员构成和资本配置（院区、科室、设备、床位等）、提高诊疗能力、优化诊疗方案来改变运营和管理模式，以确保财务的平衡。这就有利于从内生机制上构建正向激励机制，让医院和医生主动改变医疗行为，自主进行成本管控，实现合理控费的目标。

　　德国的医院，在实行了DRG付费后，强化了成本核算管理体系，构建了自下而上法核算成本。他们将间接成本中心分摊到直接成本中心，再根据患者治疗期间的实际服务量自下而上进行分摊，得出患者每类型医疗服务的实际成本，最后进行汇总，从而为医院内部结合每一个DRG病组进行精细化管理提供了病组成本矩阵，达到精细化管理的目的。

　　DRG收付费改革使民营医院与公立医院站在同一起跑线上，有利于改善经营和促进发展。在病人住院期间使用单病种付费来控制医疗成本，使医疗费用趋于合理化，同时，通过加强成本核算、强化医生管理、降低药费比重等来控制单病种费用，从而提高民营医院自身的可持续发展能力。

　　四、用好CHS-DRG：倒逼医院绩效考核改革

　　开展DRG收付费改革，就是要在尊重医疗费用自然增长规律的同时，抑制不合理费用增长。

　　以前医院是按照服务项目收费，借用诺贝尔经济学奖获得者弗里德曼的观点：花别人的钱给自己办事。在这种情况下，医院强调的是效果，并不注重节约。按照DRG付费，是用自己的钱为自己办事，这就要求医院既要讲效果，也要讲节约。

　　CHS-DRG倒逼医院绩效改革。医院要提高医疗服务能力，加强成本控制，提高竞争力，提高医保支付率。医院经营方式，从规模扩张型转向质量效益型，提高医疗技术水平；医院管理模式，从粗放管理转向精细管理，提高资源利用效率；医院运营方式，从投资医院硬件转向扩大分配，提高医务人员报酬。

　　当前医院的收支结余提成绩效模式无法适应DRG付费制度，医院如果不进行绩效改革，那么只会承担越来越重的成本压力，收益将会不断减少。

　　医院要顺应CHS-DRG付费方式的要求，对医院内部绩效考核激励机制进行必要的调整和改革，重点要注意以下几点。

　　1、总权重是绩效考核的基础。在DRG付费制度中，一方面，医保资金拨付是按照总权重多少付费的；另一方面，总权重数整体反应医疗业务风险程度、时间消耗和资源消耗等，所以要以总权重数作为科室或医生考核激励的基础。

　　2、疾病组综合指数（CMI）值是绩效考核的重点。CMI是指一个科室或医生平均每份病例的权重，反映的是科室或医生个人收治病例的总体特征。CMI值是一个相对数，可以横向进行比较，CMI值越高，说明难度和技术含量越高。所以CMI值是科室或个人绩效考核重点，使之能够引导科室或医生引进新技术，提升技术水平，优化病种结构。

　　3、权重≥2病例绩效考核要倾斜。权重≥2的病例一般都是疑难重症，或三四级手术，体现学科实力和影响。考核激励机制，要有利于鼓励科室和医生收治疑难重症病例，多做三四级手术。

　　4、合理控制成本是绩效考核的导向。利用费用消耗指数和时间消耗指数评价科室或个人的绩效，如果计算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低或住院时间较短；大于1，表示医疗费用较高或住院时间较长。

　　5、病案首页质量要纳入绩效考核。DRG主要利用病案首页数据。医生是最关键的，出院诊断、主诊断、次诊断以及并发症、合并症，都是医生书写，必须准确、全面、及时。同时，正确编码也很重要，同样一个疾病，编成不同的码，对应不同的值，医保付费就相差不小。

　　6、DRG付费盈亏是绩效考核的参考。由于费率和权重的设计，做不到百分之百精准，部分病种会亏损比较严重，这就需要科学的对各科室病种进行分析和预算，对科室盈亏进行考核，要兼顾公益性，不能简单粗暴的出台“盈利奖励、亏损扣罚”的政策。

　　7、加大对违规行为的考核惩处力度。重点要监管科室或医生选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊断和服务不足等情况。比如，科室或医生为了控制成本，可能不遵守临床路径，出现检查、用药、治疗等医疗不足，甚至让病人早出院或推诿救治病人。再比如，书写诊断时拔高升级，美国在实施DRG的最初十年，每当对 DRG系统作一次修订之后，就会出现新一轮的高编码（诊断升级），超过四分之一的医院存在高编码风险问题。1999年3月份在美国医疗保险公司学习时，听到最多的是：医生都是“liar（撒谎者）”。

　　五、CHS-DRG试点：四大要求明确

　　6月5日，国家医疗保障局《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》【医保发﹝2019﹞34号】，对DRG试点工作，明确提出四大要求。

　　1、提高政治站位，明确任务目标。医保支付方式改革是健全医保支付机制和利益调控机制的重要抓手。以探索建立DRG付费体系为突破口，实行按病种付费为主的多元复合支付方式，有助于医保支付方式改革向纵深推进。以保障参保人员权益为出发点，进一步完善政策，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，以提升医保科学化、精细化、信息化管理服务水平为目标，精心组织试点工作，确保试点工作取得实效。

　　2、加强组织领导，形成推进工作合力。DRG付费是一项系统性工程，各试点城市及所在省份要切实加强领导，建立健全推动DRG付费国家试点的工作机制，形成工作合力，确保试点工作扎实推进。各试点城市要充分调动医疗机构的积极性，指导参与试点的医疗机构健全工作机制，明确试点任务，推进各项工作落实。

　　3、明确重点任务，确保按期完成试点。各试点城市要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。一是健全DRG付费的信息系统。二是制定用于医保支付的DRG分组。三是统一DRG医保信息采集。四是不断完善医保支付政策和经办管理流程。五是加强对医保定点医疗机构的管理

　　4、健全试点工作机制，确保试点取得成效。开展DRG付费国家试点涉及多个部门，需要试点医疗机构的广泛参与，需要专家的密切配合。在DRG付费国家试点工作组的统一领导下，要健全完善的工作机制，确保试点取得成效。一是建立逐级培训工作机制。二是建立定期评估工作机制。三是建立定期报告工作机制。四是建立沟通协调工作机制。

　　总之，CHS-DRG主要针对住院患者的支付结算，期望实现医-保-患三方共赢。通过 DRG 付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准；医院方面诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展；患者方面享受高质量的医疗服务，减轻疾病经济负担，同时结算方式也更加便捷。

　　为早日实现上述目标，让我们一起拥抱DRG、认识DRG，适应CHS-DRG、用好CHS-DRG。

　　来源：诗强思医