这家顶级三甲医院到底犯了什么事？此次被通报又再次向医疗机构和医生们发出什么警示？在铁腕医保局管控下，如何做好应对及自我保全？也许是各级医疗机构和医生不得不直面正视的现实问题。

　　自从国家医保局组建以来，人们就从职责定位中解读出“超级”二字。此处的超级，主要是权力很大很实。当然，与大与实相联系的也就是责任。

　　11月26日，湖南省医疗保障局下发文件，通报了近期打击欺诈骗保违法违规典型案例。在被通报的6个严重欺诈骗取典型案例中，湖南省医疗行业的一家龙头三甲医院赫然在列。

　　那么这家三甲医院到底犯了什么事？此次被通报又再次向医疗机构和医生们发出什么警示？在铁腕医保局管控下，如何做好应对及自我保全？也许是各级医疗机构和医生不得不直面正视的现实问题。

　　顶级三甲医院到底犯了什么事？

　　据媒体报道，2019年6月20日，国家医疗保障飞行检查组在湖南省医疗保障局的积极配合下，组织开展了对该医院的飞行检查。经查，该医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度检查、过度医疗等严重违规使用医保基金行为。目前，已经全部追回违规医保基金并处罚金共计3359.26万元。

　　同时医院已深入开展自查整改工作，并对4名院级领导及违规科室的15名中层干部给予了通报、党内警告、行政警告、批准教育、扣罚绩效奖金等处理。

　　11月28日下午，医院官网发布消息，医院召开国家医保局6?20飞行检查警示教育暨整改工作推进会，特邀湖南省医疗保障局基金监管处调研员周鹏翔现场指导。

　　医院认为，作为湖南省医疗行业的龙头老大，一言一行都会引起全省人民的高度关注。就医保基金监管，周鹏翔提出三点意见，一是提高政治站位，带头规范医疗行为与医疗收费。二是牢固树立法治思维，不断提高依法行医的自觉性。三是打造医生品牌，助推医保基金监管信用体系建设。探索基金监管信用体系建设试点，重点探索医保服务医师信用评价办法，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。

　　该医院出现的问题，并不是孤立事件

　　据了解，该医院出现的问题，并不是孤立事件。自主题教育开展以来，国家医保局已进行飞行检查39组次，历时33天，完成对全国30个省份、80家医保定点机构的检查，发现不同类型、不同级别的定点医药机构均存在不同程度不同手法的欺诈骗保行为，共查实欺诈骗保金额2.6亿元。

　　今年2月，国家医疗保障局就下发了关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知（医保发（2019）14号，简称《通知》）。《通知》要求，各地要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作，确保2019年各项任务圆满完成。

　　《通知》明确，一要要综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。

　　二要开展专项治理。在全面检查的基础上，2019年开展打击欺诈骗保专项治理。

　　三要开展飞行检查。各省级医保部门接到飞行检查通知后，要严肃工作纪律，积极主动配合检查，并按要求完成飞行检查后续查处工作。四要突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。

　　针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

　　此次被通报向医疗机构和医生们发出什么警示？

　　四川一位民营医院院长向《看医界》透露，最近几年，从检察院的监察督察，到纪委、卫健委的行风建设，查得越来越严，很多医生也很烦目前这样的行业乱象，很烦这种收入模式，也很想摆脱，想通过正当的途径获得阳光收入。但是在现有医疗体系下不容易，都在刀口上舔血，特别是大型三甲医院，所以如果说医保局部的加严，对于医疗工作者来说，这样的工作很危险。

　　那么，现在超级医保局的铁腕手段，对于超级三甲医院进行公开通报，对医疗机构和医生们发出了怎样的警示呢？

　　警示1：打击骗保不仅仅是民营医院，公立医院也纳入打击重点，而且问题也不少。

　　长期以来，在骗保问题上，有一种误区，特别是公立医院管理者和医务人员总认为自己做的很好，没有问题，然而不查不知道一查吓一跳，问题真不少，重点在收费、诊疗的合理性方面。

　　警示2：切实提高认识，树立法治意识。

　　长期以来，我们的医院、医生已经习以为常，把很多本来不规范的医疗行为当做正常，对医保资金是救命治病的民生资金缺乏应有的认识，甚至一些医院管理者把能够收治更多病人，拿到更多医保补助当做政绩，在医疗行为规范化方面不重视不努力，如今到了铁腕医保局管控时代，医院应该改变观念了。特别要知道，违反规定获得医保基金是违法行为，可能受到刑法制裁。

　　警示3：医疗管理必将越来越规范，医疗机构、医生必须积极主动去适应去改变。

　　当前，医疗保险信息化正在积极推进，医保管理正在从管医院到管医生转变，下一步，疾病、手术、药品、卫材四大编码系统正在建立，医疗机构、医生、护士、药剂人员，医疗保险经办机构和经办人员编码正在建立，今后，医疗保险信息化管理将迈上新台阶，未来，医疗保险监管将由管结果变为管过程，谁违规就直接限制谁的行为，再进一步，健三角（医保、医院、医生）将成为可能，医生必须为自己的行为负责，也就是未来，医保为医院付费将变成医保为医生付费，因此医生必须提高水平，改进服务，规范行为，方可得到更多医保资金支持，也就获得更多利益。

　　这也就是为什么在这家顶级三甲医院警示教育暨整改工作推进会上周鹏翔为什么提出要提高政治站位，牢固树立法治思维，打造医生品牌的原因所在。

　　来源：看医界

　　作者：徐毓才