医保基金监管抽查，12家医疗机构无一合规！

　　据“山西晚报”等媒体报道，12月1日，山西省医疗保险管理服务中心检查组在太原市抽取了12家定点医疗机构，对它们的医保基金监管情况进行了现场检查。

　　12家医疗机构的医保规范管理竟然无一合格！——接受抽查的6家公立医疗机构，以及6家私立医疗机构，均存在不同程度上的“骗保”问题。

　　下面是12家医疗机构的通报详情：

　　民营医疗机构

　　太原正脊堂中医医院存在过度医疗，多申报一次性输液器结算费用，购入中药无税票及随货同行票据申报医保结算费用等行为，涉及医保基金685015.5元。根据有关规定，扣除医保基金本金685015.5元，5倍违约金3425077.5元，合计4110093元。

　　太原市糖尿病医院存在超标准收费的行为，涉及医保基金91826元。根据有关规定，扣除医保基金本金91826元，5倍违约金459130元，合计550956元。

　　山西天瑞康康复医院存在系列化验收费，未按计价单位收费，分解收费，不符合入院指征收住院等行为，涉及医保基金23622.53元。根据有关规定，扣除医保基金本金23622.53元，5倍违约金118112.65元，合计141735.18元。

　　太原宏济远中医医院存在违反物价规定收费，重复收费，无理疗单收费，超限用药等行为，涉及医保基金7136.62元。根据有关规定，扣除医保基金本金7136.62元，5倍违约金35683.1元，合计42819.72元。

　　太原长城骨伤手外科医院存在超限用药，多计费等行为，涉及医保基金3548元。根据有关规定，扣除医保基金本金3548元，5倍违约金17740元，合计21288元。

　　山西万峰医院存在多收费的行为，涉及医保基金435元。根据有关规定，扣除医保基金本金435元，5倍违约金2175元，合计2610元。

　　公立医疗机构

　　太原市中心医院存在分解收费，未严格遵循诊疗规程提供医疗服务收费，申报非市定点机构外检费用等行为，涉及医保基金99842元。根据有关规定，扣除医保基金本金99842元，5倍违约金499210元，合计599052元。

　　娄烦县人民医院存在收费与病情不符，超限用药，无医嘱、无治疗单收取费用等行为，涉及医保基金54256.58元。根据有关规定，扣除医保基金本金54256.58元，5倍违约金271282.9元，合计325539.48元。

　　古交市中心医院存在过度治疗，无医嘱、无理疗单、无报告单收费，未按计价单位收费、多计费，超限用药等行为，涉及医保基金24176.88元。根据有关规定，扣除医保基金本金24176.88元，5倍违约金120884.40元，合计145061.28元。

　　清徐县人民医院存在超限用药，重复收费，无治疗单、会诊单收取费用等行为，涉及医保基金19410.53元。根据有关规定，扣除医保基金本金19410.53元，5倍违约金97052.65元，合计116463.18元。

　　阳曲县人民医院存在超限用药的行为，涉及医保基金1755元。根据有关规定，扣除医保基金本金1755元，5倍违约金8775元，合计10530元。

　　太原市太航医院存在用药与病情不符，无医嘱、无理疗单收取费用等行为，涉及医保基金1467.28元。根据有关规定，扣除医保基金本金1467.28元，5倍违约金7336.4元，合计8803.68元。

　　值得注意的是，这12家医疗机构的医保违规问题，几乎都集中在以下两大方面：

　　一、不合理收费

　　不合理收费是指定点医疗机构违反医疗服务价格政策，或违反药品、耗材价格政策等收取费用的行为，通常分为：分解收费、超标准收费、重复收费、自立项目收费、套用项目收费等。

　　“分解收费”一般是指将医保目录内的一个收费项目分解为两个及以上不同项目进行收费；“超标准收费”是指违反当地医保目录和分级诊疗政策，超出标准收费；而“重复收费”则是指违反当地医保目录和基本医疗操作规范，在同一治疗过程中，同种或同类收费项目，进行多次、反复收费的行为。

　　二、超限用药、过度医疗

　　过度医疗是指医疗机构或医务人员违反临床诊疗指南、疾病诊疗规范、临床路径等规范的诊疗行为，其范围包括过度治疗、过度检查、重复检查等。

　　住院患者无明显用药指征；不合理或超范围、超剂量用药，或医疗机构有意使用高价药品；不合理或超常规使用一次性耗材，或有意使用高值耗材；放宽或降低手术标准，频繁进行同一种医疗技术；开展与疾病诊断无关且非常规的辅助检查等行为均属于“过度医疗”。

　　这些也是医疗机构在其他各项检查中经常被查的两大类违规行为。

　　民营、公立都要查

　　“打击骗保”是重中之重

　　据国家医保局今年6月公布的统计数据显示，2018年9-12月专项行动期间，全国共各地共查处违法违规定点医药机构6.6万多家，解除协议1284家，移交司法127家，查处违法违规参保人员2.4万人，移交司法487人。而这6.6万家医药机构中有近四成都是民营医院。

　　由此看来，“骗保”其实并不罕见。

　　针对骗保现象，国家医保局先是出台了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，鼓励社会群众监督举报；后又发布了《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，从法规角度要求加强定点医药机构、医师、个人，以及医保经办机构的监督管理。

　　在这些政策的推动下，国内似乎已经形成了一股“打击骗保”的高压态势。至于近来被视为“骗保重灾区”的民营医疗行业，自然也就在部分骗保检查方案中，被归为打击重点。

　　而近日（11月26日），湖南省医疗保障局下发文件，通报了近期打击欺诈骗保违法违规典型案例。其中一家省级龙头公立三甲医院赫然在列。

　　经查，该医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度检查、过度医疗等严重违规使用医保基金行为，目前已被追回违规医保基金并处罚金共计3359.26万元。

　　这似乎，也向我们传达出了一个信号，那就是：不仅仅是民营医院，公立医院也在纳入打击重点，并且问题也不少。

　　山西省的12家医院无一合规的现场检查，恰好也印证了这一点。

　　关于骗保检查，有的网友认为，现在以骗保致富生存的民营医院依旧很多，有的医院甚至把多收病人、多记费用当成是业绩，应该继续严查打压；

　　也有人认为，不少公立医院的医生，把违规当作正常，缺乏对医保的正确认识，所以骗保检查不能总盯着民营医院，公立医院也应当成为监督检查的重点；

　　还有人表示，骗保的根源在于以药养医的现状，不解决根源问题，不促进市场公平竞争，再严厉的检查也解决不了问题，违规就是做做样子。

　　依照医保局近期公开的答复来看，2020年，我国的医保管理还会变得更加规范。这“规范”二字不仅会体现在打击查处上，还会体现在医保编码、按病种付费，甚至是监督立法上。

　　不管是抽查，还是其他形式的检查，无论检查的对象是公立，还是民营，监管都会更加严格。

　　来源：民营院长俱乐部