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【案例分析】马某就诊长治地区某企业总医院医疗纠纷陈述

作者: 李海 20年03月05日 阅读:1131 来源: 原创

  瘤医院进行手术治疗并随后进行了化疗。患者2018年4月病情开始恶化,2018年7月11日—8月7日患者在被告总医院进行维持性化学治疗,8月7日患者出院。患者2018年8月11日因肺癌,淋巴骨转移晚期急诊某县人民医院,8月18日自该院出院并于当天死亡。


  原告认为被告医院存在如下过错:


  1、被告医院违反了卫生部《健康体检项目目录》及《健康体检基本项目专家共识》在体检当中未进行问卷问诊,并在此基础上给出合理的医疗措施。


  被告在体检诊疗中未按诊疗规范进行医疗活动,在体检中未详细了解原告的一般情况信息,如遗传病史、烟酒嗜好、等情况,且在原告主动告知被告医院医生后也未引起重视。被告医院在体检过程中明显缺少必要的部分。做为诊疗行为缺乏对患者的健康情况、病史、体征、最近症状、个人生活习惯的了解。以上都是做出正确的医疗行为所必须的诊疗手段即问诊。由于对患者个人情况缺乏必要的了解不能对患者可能潜在的疾病做出正确的判断。


  患者在被告处所做的为健康体检。根据《健康体检管理暂行规定》第二条  本规定所称健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查,了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。


  根据中华医学会健康管理学分会 中华健康管理学杂志编委会《健康体检基本项目专家共识》健康体检基本项目制订遵循以下原则:(1)以健康评价和健康风险筛查为目的,重点掌握受检者健康状况、早期发现疾病线索;(2)体检采用的技术方法或手段要 科学适宜并有很好的可及性和可接受性;(3)为保证健康体检的质量和安全,体检项目所采用的仪器、设备及试剂必须 是经SFDA认证、有正式批准文号;(4)体检项目要充分体现 最佳成本效益原则,避免优先采用一些高精尖医疗技术设备,以免加重受检者的经济负担。 本共识是我国健康管理(体检)机构开展体检服务的基本参考依据,适用于全国各级各类从事健康体检的医疗机构和单位,对指导和引领我国健康体检机构及行业规范有 序发展,促进健康管理学科与相关产业进步具有重大的现实意义。


  本共识包括健康体检基本项目目录、健康体检自测问 卷和体检报告首页三个部分,形成相互关联的一个整体。 其主要内容如下: 1、体检基本项目目录:该基本项目目录的设置遵循科学性、适宜性及实用性的原则,采用“I+X”的体系框架,“1” 为基本体检项目,包括健康体检自测问卷、体格检查、实验 室检查、辅助检查、体检报告首页等5个部分。“x”为专项体 检项目,包括主要慢性非传染性疾病风险筛查及健康体适 能检查项目。


  2、被告医院在原告体检当中,体检医师未履行其职务审看患者的胸部X线片,而是格式化的套用胸部X线报告,且胸部X线片也未按诊疗规范二次审核;造成X线片上的可疑阳性结果没有报告,造成错误的体检结论,使患者未能在肺癌早期做出正确的诊疗行为判断。


  首先:被告医院向患者所提供的体检报告当中的体检号:201610270058影像检查报告单中:未描述影像当中的可疑部分,肺纹理的粗糙紊乱也未描述。报告单中未有报告医师、审核医师阅片后签字确认。根据《健康体检管理暂行规定》第十三条 各健康体检项目结果应当由负责检查的相应专业执业医师记录并签名。同时根据《临床诊疗指南放射学分册》影像诊断报告书书写原则:影像诊断的格式要规范化格式化,一般包括以下5项基本内容:一般资料、成像技术和检查方法、影像学表现、印像和诊断、书写医师与复核医师签名;书写医师与复核医师签名为影像诊断报告的最后一项内容,不要用计算机打印,而要用笔手签,以表示对报告内容负有责任。最后,书写医师在完成报告书写后,要认真核对报告内各项内容,确认无误后,提交给复核医师。复核医师一般年资和职称要高于书写医师,其应逐一复核医学影像报告中的每一项内容是否准确,并要再次核对申请单、影像和报告所示患者姓名、性别、年龄、和检查项目的一致性。各项内容的无误后,由复核医师签字,并准发报告。


  3、被告方医院未履行诊疗义务,未能正确区分健康体检与疾病诊断的区别,患者向被告提出其间断咳嗽月余并向被告方发出诊病要约,被告方未就患者的家族史、嗜烟史及现有症状进行详细问诊,且以健康体检代替疾病诊断,未能就患者可能潜藏或患有疾病向患者提出合理的医疗建议,告知患者本身具有发生健康体检的局限性,建议患者至相应科室如呼吸科、胸外科、耳鼻喉头颈外科等科室就诊,而就患者的体检项目做出排他性诊断慢性咽炎。并且未能提供影像检查的图片供患者至别处就诊时参考,众所周知医学影像读片与医生个人的主观认识、经验、年资、和医学知识的了解悉悉相关。而被告只提供一份毫无效力的检验报告,在一定程度上误导了患者本人及后续诊治的医生。


  根据:诊断学(第八版)第一篇常见症状咳嗽咳痰(第15页-第16页)多种原因包括喉癌、肺部肿瘤,理化刺激等均可能引起咳嗽。


  4、患者经专家诊断患病至少半年以上。为回顾病情准确判断发病时间经我方辗转多次索要被告方才提供患者在被告处所做的X线片,经多地多院咨询就诊发现被告存在严重的漏诊,导致患者错过最佳的诊断治疗时机,错过痊愈的机会,导致患者的生存时间缩短、生存质量严重降低、治疗费用成本大大增加、并给个人、家庭带来了巨大的精神损害和经济负担。


  外科学(第八版)第282页:肺癌又称原发性支气管肺癌,指的是支气管黏膜上皮的恶性肿瘤,肺癌成为恶性肿瘤的首位,肺癌发病年龄多在40岁以上,男性居多。


  【病因】:肺癌病因至今不完全明确,长期大量吸烟是肺癌的最重要风险因素,吸烟量越大,开始年龄越早,吸烟年限越长则患肺癌的危险性就越高。


  外科学(第八版)第283-284页【临床表现】肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫侵犯邻近器官以及有无转移等情况密切相关。


  早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状,大多在行胸片或胸部CT检查时发现。随着肿瘤的进展,出现不同的症状。临床常见症状包括:咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促。其中最常见症状为咳嗽,癌肿在较大的支气管内长大后,常出现刺激咳嗽,当癌肿继续长大阻塞支气管,继发肺部感染,痰量增多伴有脓性痰液。血痰常见于中心性肺癌,通常为痰中带血点、血性、或断续性地少量咳血,大量咳血则少见。


  肺癌症状通常没有特异性,凡超过两周经治不愈的呼吸道症状尤其是血痰、干咳、或原有的呼吸道症状发生改变,要警惕肺癌的可能性。


  【影像学检查】1、胸部X线正侧位片:是常用的筛查方法,可发现大部份肺内病灶,中心型肺癌早期可无异常征象。


  电子计算机体层扫描(CT):胸部CT避免了病变与正常组织互相重叠,可发现一般X线检查隐藏区的病变(如肺尖、脊术旁、心脏后、纵膈等处)。因其薄层扫描,密度分辨率很高,可以显示直径更小,密度更低的病变。CT不但可以显示病灶局部影像特征,还可以评估肿瘤的范围,肿瘤与邻近器官的关系、淋巴转移状况,为制订肺癌的治疗方案提供重要依据。是发现早期肺癌最有效的手段。


  外科学(第八版)第285页TNM分期


  外科学(第八版)第287页【治疗】肺癌的治疗方法主要有手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、靶向治疗等。小细胞肺癌和非小细胞肺癌在治疗原则上有很大不同。小细胞肺癌远处转移早,除早期(T1-2N0M0)的病人适于手术外,其他的应以非手术治疗为主。而非小细胞肺癌则依据确诊时的TNM分期治疗


  手术治疗:早期肺癌的外科手术治疗通常能达到治愈的效果。


  5、被告医院在体检后做出的慢性咽炎的诊断不准确,且违反了诊疗常规,在未进行详细检查排除其他疾病,恶性肿瘤的情况下就武断的下结论诊断慢性咽炎,且给出的诊疗建议不正确,且被告医院体检中心不具备诊断专科疾病的能力的情况下未指导患者至专科就诊。


  首先在《耳鼻喉头颈外科学》(第8版)129页慢性咽炎【诊断】本病诊断不难,但应注意许多全身性疾病早期症状酷似慢性咽炎。因此必须详细询问病史,全面仔细检查鼻、咽、喉、气管、食管、颈部乃至全身的隐匿病变,特别要警惕早期恶性肿瘤。在排除这些病变之前,不应轻易诊断为慢性咽炎。【治疗】1、病因治疗 坚持户外活动,戒断烟酒等不良嗜好,保持室内空气清新,积极治疗鼻炎、气管支气管炎、等呼吸道慢性炎症,及其他全身性疾病。2、中医中药治疗 慢性炎症系脏腑阴虚,虚炎上扰,治宜滋阴清热,可用增液汤加减,中药含片也常在临床应用。3、局部治疗 (1)、慢性单纯性咽炎:常用复方硼沙溶液,呋喃西林溶液、复方氯已定含漱液等含漱。含漱时头后仰,张口发出“啊”声,使含漱液能清洁咽后壁,亦可含服碘喉片、薄荷喉片及中成药含片。(2)慢性肥厚性咽炎:


  综上所述被告医院在原告的诊疗过程中存在以下不作为及赎职行为:


  被告医院违反了卫生部《健康体检项目目录》及《健康体检基本项目专家共识》在体检当中未进行问卷问诊,并在此基础上给出合理的医疗措施。


  被告在患者因咳嗽间断不愈向被告医院医生发出就诊要约后,被告医院医生以健康体检代替疾病诊断,违反了首诊医生负责制,没有进行详细问诊,根据患者病情指导患者至相应的科室就诊,而是超出健康体检中心诊疗项目在其科室进行诊疗,并依据不全面的检查,武断的做出了慢性咽炎的排他性诊断。并给出不符合诊疗常规的治疗措施。


  被告医院在体检当中存在不作为渎职行为,患者的胸片未行审阅,也未经审核即行发出;在体检过程中被告医院负责监管的总检医师也未对总的体检进行审核并签字。违反《健康体检管理暂行规定》第九条 医疗机构开展健康体检应当严格遵守有关规定和规范,采取有效措施保证健康体检的质量。


  被告医院违反《健康体检管理暂行规定》第十一条 医疗机构开展健康体检应当按照有关规定履行对受检者相应的告知义务。1、患者存在肺癌发病的重要因素,患者咳嗽间断不愈可能存在早期肺癌。可至相关科室进一步就诊。2、慢性咽炎是基于何种依据诊断的,可能存在不完整、不准确,应采取何种方法进一步确诊。3、健康体检是疾病因素的筛查,而非疾病诊断,存在什么样的局限性。


  被告医院违反《医疗机构病历管理规定》第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意,其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。被告医院未提供完整的体检病历。缺少医学影像胸片。被告未以患者同意私自扣留患者的胸片长达半年之久,使患者在就诊时得不到相应准确的参考在就诊时被告发出的无效影像学诊断报告所误导。


  被告医院违反卫生部《病历书写基本规范》根据《健康体检管理暂行规定》第十五条 健康体检报告应当符合病历书写基本规范。同时根据《病历书写基本规范》第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。被告医院则未进行问诊这项非常重要的问诊步骤。更未在体检报告中有主诉、现病史、既往史,药物过敏史等项目记录。


  被告医院在体检当中违反诊疗常规,在未详细询问病史,全面仔细检查鼻、咽、喉、气管、食管、颈部乃至全身的隐匿病变,特别要警惕早期恶性肿瘤。在排除这些病变之前,轻易诊断患者为慢性咽炎。且未按诊疗常规指引患者至相关科室诊疗,也未提出复诊等正确的诊疗建议,就连慢性咽炎的诊疗意见都为错误不正确的。


  被告医院在整个诊疗过程中本着不科学、不严谨、不负责、视患者的生命权、健康权于不顾。被告医院的不作为、赎职致使原告的早期肺癌被漏诊、误诊。错过了本可治愈的早期手术治疗机会,最终导致患者的死亡,被告医院应承担对患者死亡的全部赔偿责任,原告也经为维权相关事宜坚持到底。


  来源:李海律师文集

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1996年-2007年大同市428医院工作,2007年考入山西医科大学法医学院,攻读法医硕士,师从国内病理猝死学权威山西医科大学司法鉴定中心法医病理教研室主任高彩荣教授。多年临床工作经验+司法鉴定经历+医疗诉讼实务经验.
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