刚刚发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）要求，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。医院绩效分配制度上升到党和国家关注的大事，表明医院目前的绩效核算方式不合时宜，把改革医院绩效核算方式写入医保制度改革，医保改革引领医改作用更加凸显，改革是大势所趋所逼，如何建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，成为各界关注的焦点和难点。

　　1、现行绩效核算方式有什么缺陷？

　　现行医院绩效核算方式多种多样，按照收支结余（或成本核算）提成方式，按照医疗服务项目点值（RBRVS）方式，按照业务量单价核算模式，还有平衡积分卡或KPI考核模式等。

　　（1）收支结余提成模式

　　绩效工资=医疗收入-成本支出=结余×%×考核得分率

　　从公式可以看出，支出包括固定成本支出和变动成本支出，科室在固定成本一定的情况下，只有通过增加收入，超过固定成本支出才能获得较多的收支结余，因此对于刺激收入增长具有重大的驱动作用，对医院收入提高具有重要意义。

　　收支结余提成绩效工资核算制度，科室要多得绩效，必须多增加收入，超过支出以后的结余按照比例分成提取，引导的重点是关注收入，通过扩大收入消化成本支出，属于“粗放型规模扩张”多收多得绩效刺激方法，与传统的医保按项目后付费支付方式相适应。在医保建立初期效果很好，对于增加医院收入“功不可没”。

　　（2）医疗项目点值模式

　　绩效工资=∑各医疗服务项目×点值-成本支出

　　医疗服务项目包括医务性服务和医技检查项目，借鉴美国RBRVS原理，赋予不同的点值，科室在成本支出一定的情况下，主要的还是要多做项目多提成，超过科室成本支出才能多得绩效，间接刺激提高医院收入。

　　在医改新政不允许与收入挂钩的政策背景下，借鉴国外的经验，探索改进按照项目（或说RBRVS）绩效模式，间接实现了不与收入挂钩，纠正了单一按照收支结余提成医疗收费定价不合理的方面，但依然刺激多做项目多得，与收支结余或成本核算提成异曲同工。

　　总之，现行医院的绩效核算方式，虽然多种多样，主要体现的是以医疗和经济为中心，激励的导向主要是量的增长，体现的多做项目和多收入才能多得绩效，推动医药费用上涨较快，患者负担增加，医保基金穿底风险大增；医疗行业的技术难度、风险程度、劳动强度特点不能充分体现，引发内部分配不公矛盾叠加，医患关系紧张等不良影响。基于现行医院绩效核算方式的弊端，引起党中央国务院的高度重视，《意见》提出要改革现行科室和个人核算方式。

　　2、医院为何不愿放弃现象绩效核算方法？

　　（1）政策风险“令箭高悬”为何要闯红灯禁区？

　　一系列医改新政都明确规定“严禁医务人员个人收入不允许以收入挂钩”。政策高压“令箭高悬”，医院为何还要与收入挂钩，或按照项目点数提成暗渡陈仓挂钩，方式多种多样。主要因为打破与收入挂钩，医院担心收入减少，还没有找到什么方法向收入提成这么简单有效。

　　（2）追求“GDP政绩观”使然？

　　院长见面问什么，你一年收入多少？直截了当，好似身份和能力的象征，在这种“DRP政绩观”的环境下，医院之间相互之间攀比谁的收入高，以收入GDP论“英雄”依然是部分院长的政绩观。还有医院改善就医环境和条件，运营成本大增，院长不追求医疗“DRG”增长也不行。

　　（3）医保支付改革“博弈”？

　　医保支付结算方法简单，医院尽可能刺激多增加收入，医保部门希望少支付，是一种“矛与盾”的博弈关系，因为医保部门支付政策大部分还是按照项目后付费结算，医院如果少做项目有可能会影响到医院自己的收入。

　　（4）政府财政补助不到位

　　地方政府对医院财政补助不足，医院消化运营成本，对收入驱动性较强，绩效激励增收。

　　3、现行绩效方案的风险有哪些？

　　（1）政治政策风险

　　所有与医改相关的文件都明确规定，不允许与收入挂钩，上升到国字头，政策政治风险较高。我在医院做绩效咨询辅导中，员工在学政策，有时候我们的绩效管理者忙反而没有员工学习领会的好。风险时刻不在。

　　（2）增收不增效风险

　　随着医保DRG支付制度改革，医院绩效刺激增收，有可能被医保扣款、罚款，导致增收不增效。

　　（3）引发医疗质量安全风险

　　中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号《医疗质量管理办法》规定：医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。过分强调以收入为中心，有可能不按照医疗技术规范质量，过度治疗、乱检查、乱用药，引发质量风险，上升到法律的层面。

　　（4）医患矛盾增加风险

　　一些低收入群体患者对医疗费用的敏感度高，钱化多了要求也高了，导致医患关系紧张，医患矛盾增加风险。

　　4、现行绩效核算方式如何改革？

　　由于医疗工作风险高、压力大、责任担当重的特点，鉴于绩效敏感度高、关注性强，涉及到每个员工的切身利益，由于激励机制的缺失或扭曲，不患寡患不均"相互抱怨"，影响到医院的和谐安定，如何在“公平与效率”之间找到平衡，成为各家医院的焦点和难点。《意见》提出，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　（1）构建激励相容机制

　　何为激励相容？哈维茨(Hurwiez)创立的机制设计理论中"激励相容"是指:在市场经济中，每个理性经济人都会有自利的一面，其个人行为会按自利的规则行为行动;如果能有一种制度安排，使行为人追求个人利益的行为，正好与实现集体价值最大化的目标相吻合，这一制度安排，就是"激励相容"。

　　医院绩效设计如何遵循激励相容原则，需要设计合理的激励机制及手段，将劳动贡献与绩效挂钩，使个人与医院、患者、医保目标函数一致起来，使价值追求"相容"。

　　医务人员作为医疗服务提供方，处于医疗信息不对称的优势一方，在医保按照项目后付费体系下，则希望提供更多的医疗服务，多开药和耗材，才能获得较好的效益，医院绩效激励导向激励追求粗放式收入增长。医保部门作为“超级购买方”，向价值买单成为关键，医保支付政策“牵一发而动全身”，对医疗服务提供市场影响巨大，具有重要的引领作用。DRG来了，从后付费变成了预付费，为此医院绩效核算方式必然需要改变，需要与医保支付政策相容，否则绩效激励增收，医保不买单，都将成为医院的成本，结果是医院不增效，医院没有效益也很难保证个人的绩效。

　　（2）建立灵活高效机制

　　由于医院业务的复杂性，绩效没有“一招鲜”，面对医生、护理、医技、医辅、行政、工勤等职系不同，面对各科室及岗位的不同，不可能用统一的模板，需要结合具体情况不同，建立灵活高效的机制。

　　（3）符合医疗行业特点

　　医疗行业有五大特点“培训周期长、技术难度高、职业风险高、压力强度大、责任担当”，绩效核算激励，需要充分体现这些特点。

　　（4）健全绩效考核分配制度

　　绩效不是简单的分“钞票”，需要结合医院的目标和政府考核医院要求，健全绩效考核制度，合理进行绩效分配，充分调动积极性，体现“优绩优酬”。

　　5、医保战略性购买发力倒逼医院绩效变革升级

　　医保支付制度改革，向价值买单，倒逼医院要放弃收支结余提成和项目提成刺激，必然走向内涵质量效益增长绩效激励模式。

　　一是医院增收遇到“天花板”增收遇瓶颈。基金的有限性，民众对看病贵关切程度，都决定了医院靠外延式增长的空间受到制约，医院的收入必须与民众的承受的相适应，在政府财政投入不足的现状下，医院的增收遇到天花板，增收遇到瓶颈。

　　二是谈判协商机制医院处于下风。医保部门部门，在谈判中具有优势的谈判地位，更多的是按照基金总量“点数法”切分蛋糕，医院谈判空间有限，处于明显的优势地位，谈判权责不会对等，医保基金管理部门更多的是行政命令式谈判，发布游戏规则而已，医院处于下风。院长的管理风险、政治风险大增。

　　三是医保扣款将成为常态。医保基金的有限性，随着老龄化加速，疾病谱改变，基金风险越来越大，大幅增加筹资比例受到经济的制约，医保基金管理部门必将加大对医院使用医保基金的监管，会向医院转嫁基金不足风险，罚款扣款将成为常态。

　　四是风险分摊迫使医院关注内涵质量效益。医保基金使用受到严格的监管，面对医疗收费价格偏低，基本药品使用，药占比控制，医技检查比控制，均次费用控制，住院率控制，住院日控制，医保病人负担率控制，等等，医院经营风险加大，迫使医院从外延粗放式经营，向内涵质量效益经营模式转变。

　　6、为何效能积分绩效管理模式符合医改新时代？

　　医院面对的压力前所未有，特别是DRG医保支付制度，刺激粗放式规模增长的收支结余和项目提成模式，面临重大的挑战。效能积分绩效管理模式，是誉方医管研发和探索出的成果，通过积分管理，适应医保支付制度改革，激励“内涵质量效益型成本管控”为主，符合医疗行业特点，顺应医改新时代。

　　（1）积分管理

　　效能是衡量工作量结果的尺度，效率、效果、效益是衡量效能的依据。以积分思想为引领，打破过分侧重经济收入分配导向，纠正现行绩效工资制度存在的问题和不足，规避绩效管理中过分趋利性的金钱文化和拜金主义思潮，强化人文化管理，尊重医务人员，认可他们的价值，营造优秀的绩效文化。目的是运用积分管理，正确处理国家、医院和人民群众之间的利益关系，既要维护公立医院的公益性，又要调动医院和医务人员的积极性，把主要精力投入到增加和改善医疗服务上来，体现优劳优得，充分调动员工的积极性、主动性和创造性，不断提高工作人员的效率和能力，提高医疗服务质量，保证医院目标计划的实现。

　　（2）建立预算绩效标杆

　　按照绩效总额，按照医生、护理、医技、医辅、行政、工勤职系，进行绩效哦预算大盘的切分，建立职系预算标杆绩效。

　　（3）构建“四轮驱动”积分框架

　　按照《业务量积分+医疗项目技术难度积分（RBRVS）+病种风险程度积分（DRG）+成本控制贡献积分》，建立“四轮驱动”激励体系，结合医院情况确定绩效分配权重。

　　（4）完善绩效考核指标体系

　　参照政府对公立医院绩效考核指标，应对医保支付制度改革，按照平衡积分卡原理，选择关键KPI绩效考核指标，保考核结果与绩效核算结果关联，充分体现“优绩优酬”。

　　（5）合理绩效分配

　　加强对绩效二次分配的顶层设计和干预，化解二次分配中的矛盾和问题，设置科主任目标管理绩效，绩效总额医院单独规划，不参与科室绩效分配,规避“裁判员和运动员”于一身分配绩效的窘境难题，强化科主任对科内员工效能绩效考核公信力。

　　总之，党中央国务院高度重视，医改进入新时代，医保战略性购买作用凸显，激励多收多得和多做项目多得的绩效核算方式，政策风险将会“压力山大”，医院绩效核算方式必然发生变革迭代。