导读

　　自2009年国家“新医改”启动以来，国家发布了一系列的改革措施。我们既是参与者又是见证者，但回顾“新医改”走过来的历程，我们还是要时刻明确本轮医改的终极目标。那就是在市场经济时代下，我们要思考当前医院管理上的弊病，并采取相关措施使公立医院能够重归公益性并承担起社会责任。

　　众所周知，DRGs不仅能应用于医疗机构综合评价和排名、临床重点专科评审、医院等级评审、临床学科建设等，也能应用于临床科室与医院绩效评价。

　　在“支付方式，如何改革？”-第33期卫生政策上海圆桌会议上，陕西省人民医院党委书记高敬龙重点讨论DRGs如何应用于医院人力资源的管理和临床科室的绩效评价。

　　本文根据会议发言内容整理而成。

　　“新医改”对医院运行的影响

　　不管是近几年的医改新政(比如医药分家，DRGs支付方式改革等)，还是国家推行的三级公立医院绩效考核，都对医院管理者提出了相当大挑战。尤其是加上今年疫情的影响，使得医院收入结余空间变窄，其运行压力陡然增加。因此，作为一个医院管理者就需要认真思考该如何有效地维持医院的运行和发展。

　　首先，医院需要建立以成本管控为核心的精细化管理体系。根据2018年对中国公立医院发展的调研报告显示，随着“新医改”政策的逐渐落地，在全国尤其是中国西部，政府和财政对医院的补贴被大大压缩，这就导致公立医院的运行和发展的压力都是比较大的。

　　根据我的个人观察，五年以前全国的公立医院大概有35%左右的在负债经营，到2018年则达到了40%。另外，有数据显示，今年上半年陕西省有46%左右的公立医院在负债经营，13%的医院负债率超过85%，甚至90%以上。

　　三级公立医院绩效考核

　　去年国家三级公立医院绩效考核对全国2398家医院进行了考核，从考核结果上可以看出目前医院在管理能力、学科建设、运行效率和以三四级手术为代表技术上还有较大的提升空间。这次国家三级公立医院绩效考核体系由4个一级指标、14个二级指标以及55个三级指标构成，可以预见未来该绩效考核体系将成为由政府主导公益性医院绩效考核的金指挥棒。

　　这个绩效考核体系中，“运营效率”指标的标准分值达到270分。因此，无论是三级公立医院绩效考核也好，还是医保支付方式改革也好，都倒逼医院管理者把医院运营（尤其是成本管控）作为今后相当一段时间里需要思考和改进的重点环节。

　　国家通过绩效考核给医院管理层传递压力，迫使其改变医务人员的个体行为、落实医疗服务改革、进而使医院精细化管理模式“迭代升级”，其给医院管理人的具体要求包括：

　　● 提高医疗质量，遵守和执行医疗规范，减少住院期间合并症和并发症的发生；

　　● 在保证医疗安全的前提下提高效率，缩短平均住院日，加快床位周转和提高病床使用率；

　　● 在条件允许情况下(技术、设备、人员等)，鼓励多收治疑难、复杂、重症患者；

　　● 鼓励开展手术及操作(特别是高难度的)，鼓励创新和开展新技术新疗法。

　　三级公立医院绩效考核

　　强化了DRGs的管理应用

　　这次的三级公立医院绩效考核也强调了DRGs的管理应用。众所周知，DRGs不仅能应用于医疗机构综合评价和排名、临床重点专科评审、医院等级评审、临床学科建设等，也能应用于临床科室与医院绩效评价。

　　1. 经济运营管理委员会的成立

　　针对目前面临的外部政策性环境和内部运行压力，陕西省人民医院去年成立了经济运营管理委员会，其由分管领导和相关主要职能部门牵头的四个部门组成。

　　● 医疗运营部在提高业务质量、服务质量的同时，在通过优化医院的业务运行，尤其是病种业务的优化，来提高医院的运行效率。

　　● 经济运营部由财务部门牵头，通过比如季度/年度预算的形式对医院的经济运行进行评价,。经济运营部采取相关处室联合办公，以团队形式找出运行过程中的问题，并对临床运行和医院经济决策提出政策性咨询或决策依据。

　　● 成本管控部门主要涉及到药物、设备、耗材等的使用和管控。也是采取季度、半年、年度联合办公的模式来管控医院运行过程中的成本。

　　● 经济保障部门则由审计和纪检部门联合办公，从而保障医院在经济运行过程中的风险防控。

　　2. 建立科室业务和业务运营档案数据库

　　为支持医院的科室业务和运营管理等方面工作，陕西省人民医院建立了科室业务运行数据库的信息系统。这个系统的数据主要包括科室的人员配备、医院的业务运行相关指标、学科发展以及科研方面的指标。

　　3. 科室成本管控和综合效能管理方面

　　在科室成本管控和综合效能管理方面，陕西省人民医院在过程管理和结果管理中做足了工作。过程管理主要包括医疗资源管理、人力资源管理、合理用药管控以及医用耗材管控。

　　在结果管理方面，注重DRGs在科室和临床运行效能的评价应用和对临床学科经济效能的评价。最后，在对科室整个的运行效率评价基础上对医院的绩效管理和分配制度改革提供参考依据。

　　优化人力资源绩效管理，调动医务人员积极性---以内科为例

　　陕西省人民医院主要通过DRGs来对临床科室人力资源进行评价，从而以实现科室人力资源配置、监管和预测的精准化。以内科系统为例，将科室管理分成两个部分，也即医疗方面和效益方面。

　　在医疗方面，主要有三个指标，一个是门诊量，另外两个是基于DRGs的指标，分别是总权重(RW)和病例组合指数（CMI）。当然，时间效率、费用效率，包括病死率和治愈率也会考虑在内。

　　在科室经济运行效益方面，主要参考医疗收入、医疗支出和收入结余，再辅以药品费和耗材支出指标。

　　具体而言，就是将这些指标和科室和人力资源的投入进行相关性分析。按照国家的标准，三级医院的科室人力资源分配不仅要有一定的床医比、床护比还要有一定的职级数要求。

　　第33期 卫生政策上海圆桌会议现场

　　一般来说，每个临床科室分配到的所有医生职级数是不一样的，比如高级职称有七个职级，因此把科室人力资源细化到职级数更能精准化人力资源的分配。

　　另外，还可以对科室床位数和日常床均数这几个指标综合分析每个科室的人员是否配备合理。

　　1. 不同专业科室的评估

　　比如，在对有床科室的医生配置进行总体分析后可得出:内科的医生人数、职级总数大于外科，平均职级小于外科，职级水平相对较低，但医生人均、职级均门诊量较高，提示相对于外科，门诊病源相对充足。

　　根据对内科医生人均和职级均门诊工作量进行分析可得出，门诊工作量专业不同，差异也较大，因此应与医生及床位配置、住院工作量结合分析。

　　我们也可以根据RW、CMI和平均CMI给出内科总趋势图。CMI值与总权重的关系除考虑专业特点外，还需结合每个科室医生、护士的配备，床位配比等指标进行深入分析。

　　比如像重症医学科、新生儿科因专业特点CMI值比较高，但相对于医生配备出院人数较少，人均及职级均权重较低;呼吸内科专业、心血管内科专业CMI较高，相对于医生配置出院人数较多，人均及职级均权重较高; 康复医学科、急诊内科、皮肤科医生兼顾大量门诊工作,人均及职级均权重较低。

　　因此，上述数据可以支撑和指导在每个科室的人员和床位配比，从而对每个临床科室的资源配置做到有的放矢，更加精确。

　　接下来，基于内科医生人均、职级均经济收益率、医疗收入和收支节余这四个指标对每个科室进行年度总效率排名。比如，消化内一科收支结余并不高，但人均、职级均收支结余相对较高，提示医生人数相对较少，职级相对较低，医疗收入收益率较高。

　　2. 同一专业不同科室的评估

　　在这基础上，我们还对同一专业不同科室进行深入分析，像心内科有三个科室，心内一，心内二，心内三。

　　首先对各个科室的配比人员和床位数进行比较分析，再对不同科室的临床运行的各个指标进行分析后可以看到, 心内二科，医生的医疗工作负担相对较重，而心内三科，医生的医疗工作负担相对较轻。

　　我们还把CMI值，医疗收入，药品耗材的负担，收支节余率等指标综合分析后，以此来宏观调控各个科室的人员、床位的配备。

　　在这个基础上，还对这三个科室的医疗质量(主要依据病死率和治愈率)进行评价。同时依据一些科研指标，比如科研成果、科研项目、科研论文等，进行进一步的评价，并综合各个科室的社会效益，品牌效益和潜在效益进行全面分析。

　　因此，不同科室、科室的不同发展阶段，其价值定位不同，床位设置和人力资源及设备配置也不同，自然绩效管理方向也不同。

　　财务和业务指标的融合

　　当前陕西省人民医院综合发展的总体思路是通过财务和业务指标的融合，来构建科学的运营管理体系，以合理地配置资源和实现学科精准定位和引导，尤其是人力资源配置和床位配置给予引导，具体而言就是：

　　● 护理人员的配置及培训、医生的培养和引进上要与科室收治病种特点和患者数量相适应；

　　● 根据床位设置和病床使用效率合理配置人员，并在保证医疗安全的前提下，尽量缩短平均住院日、加快床位周转、提高病床使用效率；

　　● 通过加强医疗现有资源的整合而加大不同间学科的融合，按照医疗技术特点细化分工、找准定位、扬长避短、鼓励创新，充分体现人有专长、科有特色的学科技术格局。

　　因此，陕西省人民医院希望通过合理配置人力资源，能够在国家三级公立医院绩效考核和医改支付改革背景下进一步提质增效、促进学科发展。

　　同时，我们根据每个专业和科室的特点，着力使人力资源数量和职级结构配备以合理为佳，不固定特定比率。比如对于ICU科室，其人员配备数量和要求肯定比平均水平要高。

　　今后，陕西省人民医院的发展方向仍以人力资源管理推动绩效管理，将社会效益、经济效益、品牌效益和潜在效益等有机结合、优势互补、永续发展。这也要求制定科学合理的人力资源绩效考核方案，这其中包括岗位晋升、技术准入、人才培养、技术盘点等内容。

　　这几年除了将DRGs用于临床运行效率、绩效的评估外，陕西省人民医院也将其用于医院的收入分配的调整。例如，根据DRGs的几个核心指标，使用TOPSIS方法完善全院三分之二以上临床科室的收入分配。

　　为了进一步适应国家三级公立医院绩效考核方案和医保政策的落实，陕西省人民医院从去年开始增加了危重病人和三四级手术单项奖励，并将DRGs绩效评价用于年度医师节评比活动中。

　　取得的绩效成果

　　2019年综合绩效运行结果这样的，陕西省人民医院的药品收入同期减少1.15亿，下降了25.19%，药占比为29.35%，较同期减少了8.26%。

　　门诊人均费用271.2元，同期减少了11.8元，下降了4.2%；住院人均费用1.52万元，同期减少1616元，下降9.6%。

　　疑难危重病人同期增长14.59%，三四级手术占比73.07%，其中外科四级手术占比25.56%，技术性收入同期增长6%。

　　平均住院日下降0,21天，病床使用率95.38%。

　　总之，医院对职工的科室绩效管理和评价用大数据说话，对医务人员、一线医务人员奖励用大数据说话。

　　今后，陕西省人民医院的工作重点将利用DRGs和RBRVs来建立医院的科室运行和绩效管理、职工晋升和分配制度改革，以确保国家三级公立医院绩效考核政策和医保政策的落实和扎实推进。

　　文字整理：吴伟家

　　来源：创奇健康研究院