一、诊疗事实经过

　　据医方病历记载：罗某某，女，19xx年x月出生，201x年x月x日，孕妇因“停经37周余，左侧腹痛1周”入院，入院诊断：双胎妊娠，瘢痕子宫等，201x年x月x日在全麻子宫下段剖宫产术，术中大量失血，手术结束后于11时30分回病房后，产妇血压65/37mmHg，脉搏134次/分，阴道出血，给予输血补液等，血压有所好转，脉搏110—140次/分，x月x日15时20分，血压下降，心率增快，15时30分转入ICU，15时45分心率进行性下降，血压测不出，呼吸、意识丧失，给予抢救，胸外按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸，输血等措施。x月x日17时-22时行剖腹探查术，探查见：腹壁切口明显渗血，盆腔创面活动性渗血；给予创面电凝、沙垫加压止血等处理不理想；22时50分再次入手术室给予子宫次全切除术+左侧髂内动脉结扎术，术后盆腔仍有渗血，输血后仍不能改善；201x年x月x日晚行盆腔左侧髂内动脉结扎及选择性右侧髂内动脉栓塞术及选择性左侧髂外动脉旋髂内动脉栓塞术，术后患者仍有盆腔出血，致盆腔积血过多，腹压较高，于x月x日23时再次剖腹探查术，清除血块及盆腔创面出血点术后给予血滤输白蛋白抗炎止血补液等对症处理，然而疗效不佳，于201x年x月x日7时死亡。

　　二、医疗过错陈述

　　患方认为院方在对患者的诊疗过程中存在明显的过错，其过错与孕产妇的死亡有直接的因果关系，分析如下：

　　第一、关于本案患者的死亡原因问题。

　　尽管某某医学院对罗某某进行了尸体解剖，作出了被鉴定人罗某某符合羊水栓塞（迟发型）引起DIC致多器官功能衰竭而死亡。但该鉴定意见书对死亡原因的分析论证欠科学，存在误导嫌疑，不应采信。理由如下：

　　一、DIC多有全身皮肤广泛出血点、淤血、瘀斑，尸表检验未见上述征象，但肺、肾发现透明血栓，符合DIC的诊断。至于左侧腹股沟处可见片状皮肤青紫变色，应为多次动、静脉穿刺所致。多器官淤血、水肿，双侧胸腔积液、心包腔积液（少量）等非DIC所特有，大量出血、蛋白丢失致低蛋白血症，大量输血、补液，多脏器缺血在灌注损伤亦可导致脏器水肿、间质水肿、出血。

　　二、未见脑梗死、心肌梗死、肺梗死，肝胆、胰、脾、胃未见异常，不符合羊水栓塞的诊断。

　　三、诊断不规范：迟发性羊水栓塞是临床诊断，不是病理诊断。

　　四、死因诊断依据不足：

　　1、患者术中止血不彻底，术后即出现失血性休克。

　　2、术后关键的4个小时15分钟没有进行正确的评估，亦没有查凝血功能或DIC全套，17：19凝血功能明显异常没有引起重视也没有针对性的处理，21：27复查凝血功能异常继续进展，才请会诊，会诊意见仅诊断凝血功能异常，建议补充凝血因子。自始至终没有考虑迟发性羊水栓塞的可能，自然也没有进行相关的评估和处理。病人返回病房阴道出血多，给予了缩宫素，按摩子宫收缩好，不符合迟发性羊水栓塞，应用缩宫素可能导致羊水成分经胎盘剥离面血窦进入循环，导致羊水栓塞。

　　3、血色素的进行性下降证实了持续性出血，休克未纠正中途还给予利尿剂加重了休克，导致心跳骤停，心肺复苏后又耽误了2小时25分钟。如若早几个小时进行手术切除子宫，即便是迟发性羊水栓塞情况亦可逆转。故在失血性休克发生后关键的几个小时，没有提出有效的处置措施。此为原发因素亦是主要原因。

　　大量的失血导致凝血因子的消耗，诱发了DIC，没有针对DIC进行积极有效的处理，DIC发生后瀑布效应出现，导致一系列的继发改变，病情不可逆转。

　　4、尸检发现多器官腐败自溶，对鉴定结果存在直接影响。

　　5、医院切除子宫的标本，未发现羊水栓塞的证据。

　　综上所述，患者死亡原因应为失血性休克引起DIC致多器官功能衰竭导致死亡。请求鉴定中心结合病理检查结果对死亡原因进行复核。法律依据如下：

　　法律依据：《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》四，对于患者死亡的医疗纠纷案件，司法鉴定人应尽可能明确患者的死亡原因：1、有尸体解剖或病理学报告的，司法鉴定人亦应复查死亡原因诊断。

　　第二、医方在201x年x月x日11点30分—18点06分时期间，面对重度失血性休克既未进行剖腹探查查明失血原因（从而采取有效治疗措施），也未积极进行输血治疗，系严重的不负责任，也是导致产妇最终救治无效而死亡的主要原因。

　　据201x年x月x日15点20分抢救记录记载：11:30患者返回病房后血压65/37mmHg，脉率134次/分，休克指数2.06，此系重度失血性休克，失血量估计超过全身血量的50%。（患者手术前基础血压128/80mmHg，基础心率80次/分钟，实际情况应该更严重），据护理记录201x年x月x日11点30分—15点20分，重症护理记录15点40分—17点期间，从心率、血压等指标均可判定重度失血性休克。

　　1、医方在上述长达6个小时的时间里，对于失血性休克的实质性手术的第一时间是x月x日18时在重症监护室床旁紧急手术。

　　2、从006xxxxxx临床输血记录单上也可以看出，输血时间从12点00分—12点45分白细胞悬浮液2单位，再后0060xxxx-00609xxx的临床输血记录单可见，输血时间从x月x日16点17分—x月x日17点45分。

　　从以上输血时间来看，12点45分—16点17分之间面对重度休克，医方未给患者输注任何血液。

　　第三、即便本案患者的死亡原因为迟发型羊水栓塞，医方也是责任重大，其过失行为在患者最终的死亡之间的原因力也为全部作用。

　　1、医方术前评估不足。

　　患者头胎剖腹产，现为二胎双胎剖腹产，为瘢痕子宫，术前近1周已有左侧腹痛，入院评估“先兆子宫破裂”不能除外，未考虑盆腔黏连，未见对手术难度有相关的风险评估及应急预案，仅作为正常剖宫产，走常规临床路径。

　　2、医方剖宫产术中出现异常，未查明原因，及时采取有效措施，存在不当。

　　医方在术中证实不是先兆子宫破裂，膀胱与子宫高位黏连致密，术中出血多，正常二胎剖腹产术中出血一般300-400ml，患者术中出血1200ml，为正常剖腹产手术出血的3-4倍。手术欠顺利，术中观察了半小时，此时排除羊水栓塞，应查凝血功能和DIC全套，抽取静脉血标本查找羊水有形成分。如止血困难或考虑羊水栓塞完全可以术中及时切除子宫，基本上100%可以挽救患者生命。

　　3、医方在产妇11:30返回病房，血压65/37mmHg，脉率134次/分，阴道出血多，出现重度休克的情况下，未建立中心静脉通道，存在不当。

　　4、产妇剖宫产术后阴道出血多，医方在未查明原因的情况下给产妇使用了催产素，存在不当。

　　如果医方考虑到此时的阴道出血考虑羊水栓塞多，此时就不应给予缩宫素，此时应用缩宫素可能导致羊水成分经胎盘剥离面血窦进入循环，导致羊水栓塞。经处理仍有鲜红色出血，此时应考虑活动性出血，亦应该考虑羊水栓塞，进行相应评估及处理。

　　5、从出手术室到送回病房，短短几分钟的时间出现重度休克，说明第一次手术出血的问题没有得到有效解决。仍存在大出血。且返回病房后出现重大病情变化，仍没有意识到本应该意识到的问题，仍在普通病房观察，也没有建立中心静脉通道，警惕性极差，对病人病情严重性估计不足，贻误了最佳抢救时机。

　　4、患者经补液后稍有好转，12:30血压110/70mmHg，脉搏118/min休克指数大于1，13:30血压再次下降，心率增快；13:40心率增快至148次/分，患者尿量未增加，继续有失血，休克加重。经治医师未考虑是休克导致尿量减少，患者仍然存在容量不足，反而给予强心利尿处理，导致14:10患者血压86/49mmHg，脉搏147次/分钟，休克指数=1.709，有效灌注不足，血液浓缩，此时心率继续增快，血压进行性下降，15:20患者血压74/59mmHg，脉搏169次/min，休克指数=2.284，严重休克，大出血没有解决，凝血因子的大量消耗，可能DIC已经发生。但未想到DIC的可能，未查凝血功能及DIC全套。15:40在出现病情变化4小时后转入ICU，此时仍未建立中心静脉通道。15:40患者转入ICU后心率170次/分钟，血压56/34mmHg，15:45患者心率将至43次/分钟，血压测不出，大量失血导致心跳骤停，行心肺复苏。

　　5、以下也可佐证患者术后仍有大出血：患者201x年x月x日14:12血常规示Hb:72.9g/L，16:10血常规示Hb:42.6g/L。患者诉头昏，此变化提示14:12到16:10患者至少再次失血1000到1500ml，加术中失血，患者共失血约3500到4000ml。正规抢救应输红细胞悬液10U+新鲜冰冻血浆2000ml+冷沉淀。但此时仅输入红悬4U，血浆未输。而且全程未见查凝血功能，未见查DIC全套。

　　6、201x年x月x日17:16凝血功能应报危急值，未见相关记录，亦未请血液科急会诊，18:10在患者是否有DIC存在不明确的情况下未去求证DIC存在与否，亦未考虑羊水栓塞的可能性，不纠正DIC 又草率再次在ICU开腹手术，开腹后发现创面广泛渗血，因准备不足又关腹。此时应在纠正DIC的同时，行子宫全切或同期行介入治疗，仓促的转运又耽误了病情。第3次手术效果不佳，作为重要的手段及替代治疗方案，此时还有机会提出行介入封堵，却没有实施。抢救指挥者思维混乱，决定随意，无抢救经验及临床思维。

　　7、201x年x月x日4:15第3次手术返回ICU至201x年x月x日19:00引流液1700ml。纠正休克不力，DIC持续存在，仍有活动性出血，201x年x月x日21:35入手术室行介入手术，术中造影证实右髂内动脉分支血管出血，证实了大出血才是患者病情恶化的根本原因，此时介入手术时机过晚，指征掌握不严。介入术后告知家属手术效果好，再次证实介入治疗手术时机过晚。亦说明与迟发性羊水栓塞关系不大。

　　8、医方对产妇DIC评估严重不足，以至于治疗延误。

　　产妇剖宫产术后出血一直持续，但医方在术后5小时之内却没有查产妇的凝血功能。在术后当天17：19第一次查凝血功能时，当时发现凝血功能明显异常，但却没有引起医方的重视，也未有任何针对性的处理，当天21：27复查凝血功能异常继续进展，此时医方才请会诊，会诊意见仅诊断凝血功能异常，建议补充凝血因子。此种情况一直持续到夜间第3次手术术中止血困难时，医方才诊断了DIC。故因医方意识到DIC过晚，评估手段有限，故纠正DIC效果差。重组人凝血Vii因子（诺奇）应用时间过晚（使用时间为201x年x月x日18:20）。

　　9、医方对患者病情观察严重不到位。表现在：

　　从201x年x月x日12:30到201x年x月x日19:00，6个半小时仅有一次抢救记录，无关于病人病情变化的详细病程。

　　从201x年x月x日 19:00到201x年x月x日 05:00，10小时时间无病人病情变化病程，手术记录简单，有伪造嫌疑。

　　201x年x月x日再次行剖腹探查，术中记录积血及积血块7000ml，简直触目惊心。据此足以证明医方在201x年x月x日到201x年x月x日病情观察不到位。

　　201x年x月x日 13：50到201x年x月x日04:05，近14小时无病程记录。ICU每天仅有一次病程记录，病情观察不到位。

　　10、医方手术知情告知不足，存在过错。

　　剖宫产手术同意书有提及术中出血，未提及术后出血，手术风险预计不足。10、医方会诊存在过失，未作出正确会诊诊断和建议，且记录不全，无法有效证明其履行了会诊义务。

　　x月x日请血液科会诊，没有请会诊医嘱，会诊记录单没有记录会诊医师到场时间及会诊时间，所以不知道会诊时间，会诊记录没有提出DIC诊断，仅简单建议补充凝血因子、治疗原发病，加强止血药物的使用，提出监测凝血功能，但没有建议查DIC全套。几次会诊均未考虑迟发性羊水栓塞，会诊滞后，未提出建设性的意见。

　　11、根据原告方提供主刀医生及其朋友的录音证据，可以看出医院妇产科内部管理出现问题，存在内部人互相拆台的情况，但本案罗某某确实成为牺牲品，事实上，从回病房出现病情变化到草率在监护室床旁开腹共6小时40分钟，作为资源丰富、医疗实力雄厚的三级甲等医院不应该出现这种现象，内部人员互相拆台的行为可以对这种情况作出合理解释。

　　综上所述，医方给患者术中止血不彻底，术中评估不足，术后出现了失血性休克，术后关键的4个小时15分钟没有进行正确的评估，没有考虑迟发型羊水栓塞，也没有及时查凝血功能及DIC全套。尤其是在中途给予患者缩宫素，该不当导致羊水栓塞。医方给予利尿剂加重了休克，导致心跳骤停，心肺复苏后又耽误了2小时25分钟，如若术中切除子宫或术后早几个小时进行手术切除子宫，即便羊水栓塞，情况即可逆转。故在失血性休克发生后关键的几个小时，没有提出有效的处置措施。此为原发因素亦是主要原因。大量的失血导致凝血因子的消耗，诱发了DIC，没有针对DIC进行积极有效的处理，DIC发生后瀑布效应出现，导致一系列的继发改变，病情不可逆转。故患者因失血性休克诱发DIC、多器官功能衰竭导致死亡。迟发性羊水栓塞可能为继发改变或对病情的进展起了促进作用。纵观医疗纠纷鉴定实践，剖宫产手术术后导致失血性休克致死，这种情况发生在三甲医院里是不可思议的，医方应承担本案的全部责任，退一步说，即便按照迟发型羊水栓塞来说，此类患者早期切除子宫，生存率均在80%以上，现在大部分三甲医院10年内死亡率都是零。

　　来源：李海律师文集