近日，笔者学习澳大利亚医保DRGs，从中发现可被国内商业健康险借鉴的一些现象。做些探讨。

　　TIP1：分组、计量、定价的顺序利用

　　笔者感触：在医保方面，分组、计量、定价是依次进行。在商保方面，若借鉴医保DRGs而非直接利用医保DRGs，目前是先定价（买单时被告知费用），想计量（大数据看看发生率），少分组（除了疾病险，理赔病例样本分散）。医保方面为什么按此顺序？循着这三个步骤形成一轮又一轮的调控闭环。医保方面以外，市场也要回归、出现秩序，也关心计量、定价。于是，商保方面从现在起就同时关心分组、计量、定价，是合适的。比如疾病险理赔数据。

　　TIP2：商保DRGs做医保DRGs的死角

　　笔者感触：医保DRGs是病例组合的一种。澳大利亚持续开发更为精细化的分类系统，目前澳大利亚针对住院服务、亚急性和非急性服务、精神卫生服务、非住院服务、急诊服务、教学培训和科研6大类医疗服务建立了相应的分类体系。这对商保DRGs来说，是又一种“白求恩”精神：一是国内健康险基本可以拿来主义，做慢病等服务有了参考分类；二是探讨以商保DRGs与医保DRGs相互策应，所谓商保DRGs也可泛指一切既有支付方式的多元混合。

　　TIP3：医保DRGs穷困时，商保帮筹资

　　笔者感触：澳大利亚医保DRGs，总是把筹资、支付放在一起说。国内医保DRGs，总是把支付、监管放在一起说。国内医疗行业，特别是国内较高等级公立医院普遍认为医保DRGs的第一性是控费，是直觉，猜对了。医保DRGs是帮大家较合理地节约费用，惠及患者、医保基金、商保赔付额。但是，商保可能有能力、有意愿为患者用户多付一层费用。怎么付？通过共付，很难。通过补充项目，可以。澄清：所谓补充项目，在此特指遵循DRGs的专项。

　　TIP4：商保DRGs视角下的板块与通道

　　笔者感触：商保为患者用户多付一层费用。通过共付，无论在目前的医保DRGs付费或未来的医保DRGs收付费，都难。国际经验看，这涉及医疗服务混业经营，在一些国家地区有严格限制。举例：医院关心“收减支”，公立医院、民营医院的收付费，在收、支端都有支付性质、价格水平的诸多差别。所以，通道很难。通过补充项目则不然，这相当于增加板块，马上就能启动探索。通道与板块之间，可以动态调整。争取医疗服务供方、需方理解合作。

　　TIP5：商保抓医保DRGs的核心在诊断

　　笔者感触：任何患者最怕治病稀里糊涂，但就是没办法解决医疗信息不对称。医保DRGs也解决不了，但是能缓解。特别是其运用医保信息化（病案首页、医保结算清单O2O），把回溯、不可篡改这件事做得最认真。循着这个基础，商保对慢病管理可以在住院、门诊两端都做好second case，帮患者用户要到较明白、可靠的诊断。商保运营要做的就是：管诊断、用服务、买费用。举例：医保DRGs目前管住院，住院诊断是自然垄断，很难second case。

　　TIP6：商保拼速度，医疗偏要争个一二

　　笔者感触：一张保单保全家，是商保首先提出来的，商保的市场力就是比医保活泛。商保DRGs也不能干等医保DRGs，要对其“农村包围城市”“城市里还有地工”。做到：你无我有，你有我用，越用越精，越精越算。在澳大利亚，公立医院运营费用中，用来支付工资的比例高于私立医院。国内业态要有这个梦想，我们的公立医院里能出来成百上千个梅奥诊所。未来，希望患者就医在分级诊疗往下走，患者信仰在分级诊疗往上走。让医疗经营真正跑起。

　　编者按：

　　澳大利亚公立医院主要承担疑难杂症和危急病人，私立医院主要提供更高端的个性服务。公立医院和私立医院均可接受Medicare和私人医疗保险的病人，公立医院主要接收急诊、全科医生或专科医生转诊的病人，提供急诊、门诊和住院治疗服务，私立医院通常只接收短期治疗有效、低成本病人，不设急诊科，一般不愿接收癌症等高成本病人。2010年，公立医院运行费用中超过62%用来支付工资，私立医院运行费用中大约50%用来支付工资。

　　澳大利亚联邦政府在1997年开始实施“商业医疗保险激励计划”：政府通过减税（个人所得税）的方式，对所有购买商业医疗保险的个人或家庭给予所交保费30%的补贴。1999年，联邦政府规定：凡是在30岁以后才购买商业医疗保险的人，其保费每年递增2%，不过投保期超过10年就不再适用这一规定。2005年，联邦政府对65岁及以上的人群又放宽了补贴金额（给予35%补贴，70岁以上给予40%补贴）。1999年，联邦政府推出了“终身医疗保险计划”，与“商业医疗保险激励计划”一道推动了商业医疗保险的发展。