近日，笔者学到一篇《惠民保实际保障不足，政府忧虑赔不出去》。有些心得，做一些探讨。

　　“大家看见佛山的佛医保今年续保时赔付率达到70%，事实上是因为之前赔不出去政府信用受损，像西湖益联保最大问题是赔不出去，当地医保局其实非常着急。

　　惠民保作为一个短期性健康险的险种，短期险种经营应该保持高现金流理念，类似车险经营，一定是高现金流、高赔付率、低费用率的情况。

　　我们知道未来惠民保是要往医保目录外发展的，因为医保目录内保险公司做不了太多的工作。如果往医保目录外发展，需要的是完整的医疗数据。现在国家有一个1+5+X战略。”

　　TIP1：政府主导的惠民保，“赔付率”如何高？

　　笔者感触：惠民保虽然探索了五六年，但不成熟。这是政府出来主导的直接原因。对不成熟的诸多产品，“赔付率”高一定好么？从参保用户角度看，非也。澄清：政府主导的惠民保产品赔付率逐步走高、管用高效是必须的。

　　当前，政府主导的惠民保与新医改的集采、支付改革还没有很好衔接；与分级诊疗、医疗服务价格调整还没有很好衔接；与药事服务改革、医院成本绩效还没有很好衔接；并且与商保大数据运营、支付规范建立没有很好衔接。

　　从医保角度看，这些暂时没赔付出去的钱，留在账上，不是利润，是“基金”构成；从商保角度看，这些未决赔款趴在账上，不全是利润，是“调控”诱饵；从用户角度看，这些受控的费用使用比网络互助可能要管用高效些。

　　TIP2：属地化的卫生费用再筹资，积极辩证

　　笔者感触：政府主导的惠民保，“赔付率”低，可以看到正面意义。说明什么？如果参保率又很好的话，侧面说明医疗费用上涨对卫生费用筹资的压力，相对轻了。如果没有政府主导的惠民保拦截、整合这么一下，不堪设想。

　　政府主导的惠民保虽也不成熟，但通过积极有效盘整，有序扩大了卫生费用筹资效果。一方面，惠民保、居民大病保险、职工大额保险之间的起付线联动，巩固并明确了患者自付区间，避免因病致贫。另一方面，做实目录兜底。

　　至于目录外，笔者认为：政府主导的惠民保，是放置在每个属地的有力支付方。真正是用大数法则给所有健康险产品打榜样，真正是吸引医药产业来被迫竞争降价控价，而恰恰的控费难点仍在于医疗，量的越界倒逼价的打击。

　　TIP3：商保梦想，空手倚天，套住多条白狼

　　笔者感触：以参保人用户为中心，医保和商保已达成台面上的共识，接下来，就是智慧与力量上场了。深圳模式、金华模式、三明模式，多么闪亮，各有千秋。以参保人用户为中心，不是完全依照用户需求行事，包括不合理。

　　惠民保最终归宿于医保还是商保？是成绩死亡螺旋还是破黄种人记录？不局限于留给谁，而取决于行为规范和行事效益。最积极想象，它比联合健康做得还好。医保加商保，医疗加健康，多层次加精细化，有什么不能想的呢？

　　在商保，流行一个词汇叫：偿付能力监管。借到惠民保产品上，我们首先看一个项目的偿付能力管理，但这仅是财务指标。穿透于此，我们看一个项目的支付改造水平。暂时一个阶段内的未决赔款，或没有滥赔，也没有滥享。

　　TIP4：避免行政惯常的一个筐现象再上演

　　笔者感触：政府主导的惠民保，理论上不适合保障罕见病用药，但考虑到国情、社情、地方情况，硬要放进来，建议采取专项治理。治理目标在于限定患者流入、限定病例真实、限定用药让利、限定报销政策、限定报销期限。

　　这就将保险与福利做适当、合理的区分，使用户的保费花得明白，这是大是大非。民主是基础，集中是根本。政府主导的惠民保或需要一套完整的、领先于医保现状的、类似社会团体法人治理的工作班底，好班底需要好工具。

　　超脱于DRGs、DIP的是卫生技术评估、药物经济学应用等，惠民保用好这些，透明到位，不怕任何邪门的利益输送。当然，依然是逃不开行政保护，比如对当地医药产业的格外青睐。这是个格局问题，好比溺爱的孩子难成器。

　　最后，笔者认为政府主导的惠民保产品不是短期健康险，也不是长期医疗险，而要做长期健康险。它在目前既有型又无形，它可能是健康保险工具的中国创造，是支付改革的养蛊皿。

　　各地医保部门参与了政府主导的惠民保产品，在着急“赔不出去”的同时，要避免基层行政的短视。如果炒短期，就辜负了大的医药产业改革，辜负了大的商业健康险雄心，辜负用户。

　　借鉴金华“大病选缴法”模式，大可以推出续保优惠保费，大可以把目录内外打通，大可以把门诊住院抓起来。可以肯定，不成熟时，“赔付率”是假象。成熟后，“赔付率”是真相。

　　笔者按：

　　“精确、有效的数据是产品设计和健康管理的有力支撑，对差异化的产品、服务设计及控费优化至关重要。然而，由于医保部门和保险公司对基础数据的共享利用程度不足，进一步加剧信息不对称，因此也会造成普惠型商业健康补充保险产品的设计缺少一定合理性。

　　目前面世的普惠型商业健康补充保险保障范围的切入点局限在基本医疗保险的范围内，即在较高的基本医疗保险报销水平的基础上再提高个人的报销水平，其补充保障作用不突出，反而忽略了基本医疗保险报销范围外的部分。”