《民法典下的医疗损害责任理解与应用》连载27||诊疗行为的分类与医疗损害责任类型

　　【《民法典下的医疗损害责任理解与应用》第十二章第一节】

　　第十二章  医疗损害责任纠纷类型

　　医疗损害责任纠纷有不同的分类。有的观点是分为三类，包括医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任、医疗产品损害责任。有的观点是分为四类，除了以上三种情形外，还有医疗管理损害责任。

　　从案由的角度进行分类，可能更为实用。

　　为切实贯彻实施民法典，最高人民法院对2011年2月18日第一次修正的《民事案件案由规定》进行了修改，自2021年1月1日起施行。修改后的《案由规定》以民法学理论对民事法律关系的分类为基础，以法律关系的内容即民事权利类型来编排案由的纵向体系。在纵向体系上，结合民法典、民事诉讼法等民事立法及审判实践，将案由的编排体系划分为人格权纠纷，婚姻家庭、继承纠纷，物权纠纷，合同、准合同纠纷，劳动争议与人事争议，知识产权与竞争纠纷，海事海商纠纷，与公司、证券、保险、票据等有关的民事纠纷，侵权责任纠纷，非讼程序案件案由，特殊诉讼程序案件案由，共计十一大部分，作为第一级案由。

　　在第一级案由项下，细分为五十四类案由，作为第二级案由（以大写数字表示）；在第二级案由项下列出了473个案由，作为第三级案由（以阿拉伯数字表示）。第三级案由是司法实践中最常见和广泛使用的案由。基于审判工作指导、调研和司法统计的需要，在部分第三级案由项下又列出了391个第四级案由【以阿拉伯数字加（）表示】。

　　《民事案件案由规定》与《民法典》侵权责任编中的医疗损害责任法律条文对应的案由有：“三十、侵权责任纠纷”（二级案由）下有“376.医疗损害责任纠纷”案由（三级案由）；三级案由“医疗损害责任纠纷”下面有两个四级案由：“侵害患者知情同意权责任纠纷”和“医疗产品责任纠纷”。

　　二级案由“一、人格权纠纷”下有三级案由“8.隐私权、个人信息保护纠纷”；三级案由“8.隐私权、个人信息保护纠纷”下有两个四级案由：隐私权纠纷，个人信息保护纠纷。

　　所以，从案由角度讲，作者认为可以分为三大类：

　　1、医疗损害责任纠纷：

　　包括医疗技术损害责任、医疗管理损害责任、侵犯患者知情同意权纠纷，因紧急救治引起的纠纷，因伪造病历等引起的纠纷。

　　侵犯患者知情同意权纠纷虽然属于四级案由，但其本质属于医疗技术损害责任。因诊疗行为一般会有多个独立、具体的诊断、治疗、康复等行为组成，可能存在多个不同的过错。在某一个具体案件中，可能存在上述一种或者几种情形并存。

　　2、医疗产品责任纠纷。

　　虽然医疗产品责任纠纷属于四级案由，但是医疗产品责任的致害原则与归责原则，均与医疗损害责任纠纷不同。作者认为，宜于认为医疗损害责任与医疗产品责任属于并列关系，可以将医疗产品责任纠纷单独列为一个类型。

　　医疗损害责任纠纷，与医疗产品责任纠纷可能在同一个具体案件中并存。比如《　最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（2020年修改）第二十二条第一款：“缺陷医疗产品与医疗机构的过错诊疗行为共同造成患者同一损害，患者请求医疗机构与医疗产品的生产者、销售者、药品上市许可持有人承担连带责任的，应予支持。”规定情形。

　　3、隐私权、个人信息保护纠纷。

　　包括隐私权纠纷，个人信息保护纠纷。与其他隐私权、个人信息保护纠纷只是侵权主体不同，虽然民法典医疗损害责任章节有相关规定，严格来讲，不属于医疗损害责任纠纷，而属于人格权纠纷。

　　第一节 诊疗行为的分类与医疗损害责任类型：

　　《民法典》第一千二百一十八条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

　　《侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

　　1、“诊疗活动”的概念：

　　诊疗活动，一般是指，医疗机构及其医务人员借助其医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供的紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、保健、医疗美容以及为此服务的后勤和管理等维护患者生命健康所必需的活动总和。

　　2、“诊疗行为”的概念：

　　一般认为，“诊疗活动”与“诊疗行为”是相同的概念，不同的表述。在前面第一章第一节中已经讲到这两个概念。

　　广义的诊疗行为概念，一般是指医疗机构及其医务人员借助其医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供的紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、保健、医疗美容以及为此服务的后勤和管理等维护患者生命健康所必需的活动总和。

　　为了便于说明，在本书中，“诊疗行为”采用上述广义的概念。

　　《民法典》第1218条所指的诊疗活动，包括两个大的方面。

　　一方面，医护人员实施的医疗专业的诊断、治疗、护理、康复医学美容等诊疗护理行为。

　　另一方面，医疗机构中非医护人员实施的为诊疗护理提供支持的管理后勤等行为；

　　对应诊疗活动概念的细分，患者在诊疗活动中受到损害，也可以细分为两种情形。

　　一是，患者受到损害的原因是医护人员实施的诊疗行为；

　　二是，非医护人员实施的为诊疗护理提供支持的管理后勤等非医疗专业行为存在过错，由此导致诊疗行为存在过错，造成患者损害。这两种情形，都属于医疗损害责任纠纷。

　　比如，甲状腺腺瘤切除术中，因手术医生操作不当，损伤喉返神经，是第一种情形。

　　比如，器械科对手术器械消毒不严格，由此导致手术患者出现感染。患者感染的原因，是医生违反手术无菌原则，使用消毒不严格的器械，造成患者感染。但是就患者感染的最初原因来讲，是器械科的原因，因为器械科对器械消毒不严格，导致医生使用了带菌的手术器械，从而使医生违反无菌原则，导致患者感染。

　　需要注意的是，如果管理、后勤与诊断治疗疾病等医疗专业行为无关，由此造成的伤害，不属于医疗损害责任纠纷。比如，因为医院的地板有水，导致就诊患者滑倒受伤，就不属于医疗损害责任，此种情形，按照侵权责任（经营场所、公共场所的经营者、管理者责任纠纷）处理。

　　3、诊疗行为中的医疗行为、管理后勤行为：

　　为了区别和便于叙述，将诊疗行为中“医护人员实施的医疗专业的诊断、治疗、护理、医学美容等诊疗护理行为”称为“医疗行为”也可以称为狭义诊疗行为；

　　将诊疗行为中“医疗机构中非医护人员实施的为诊疗护理提供支持的管理后勤等非医疗专业行为”称为“管理后勤行为”。

　　基于以上概念的区分，人为地把诊疗活动或者说“诊疗行为”拆分成“医疗行为”与“管理后勤行为”两个部分。

　　（1）医疗行为：

　　医务人员实施的对疾病的诊断、治疗、护理、康复等诊疗护理行为，属于医疗行为，这些行为中的过错，属于医疗过错的考察范围。

　　医疗机构存在此类过错，属于医疗损害责任纠纷中的医疗技术损害责任纠纷。

　　而对病情的告知，治疗方案等措施进行告知并取得患者同意，是在疾病治疗中不可缺少的诊疗行为组成部分，也属于医疗行为的范畴。侵犯知情同意权责任纠纷，严格来讲，也属于医疗技术损害责任纠纷。

　　（2）管理后勤行为：

　　医疗机构、医务人员的具有相应资质，医疗技术、手术分级符合相应的管理规定，以及其他与医疗有关的后勤、管理行为，这些是医疗机构、医务人员进行诊断治疗的前提条件，属于管理后勤行为，这些行为中的过错，也属于医疗过错的考察范围。

　　如果存在此类过错，属于医疗管理损害责任纠纷。但是需要注意，这里指的管理损害责任，是指与医疗行为相关的管理后勤行为，属于医疗损害责任纠纷。

　　与医疗行为无关的医疗机构存在的其他过错行为，比如，抱错孩子，比如地面未擦干导致患者或者亲属滑倒受伤，不属于医疗管理损害责任，不属于医疗损害责任纠纷范畴。

　　在每一个具体案例中，可能不只存在一处过错，因为不论是医疗行为，还是管理后勤行为，都是数个独立行为的集合，每一个独立的行为都可能违反法律规定。

　　而存在的多处过错，有可能其中的一个或者几个造成了损害后果，并不都是造成患者损害后果的原因。

　　所以，医疗损害责任纠纷案件，先衡量诊疗行为中的过错，然后需要考虑这些过错中，哪个或者哪些与患者损害后果之间存在因果关系，以此确定是否成立医疗损害责任。

　　需要注意的是，在同一个案件中，以上医疗技术损害责任与医疗管理损害责任两种情形可能同时存在，也可能存在其中一种情形。

　　另外，医疗机构管理后勤行为，与患者损害后果有因果关系，但与医疗行为无关，成立侵权责任，不成立医疗损害责任。

　　一、医疗损害责任纠纷

　　医疗损害责任纠纷，是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。根据《侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害责任适用过错责任归责原则，改变了审判实践中长期采取的过错推定的原则。《民法典》实施后，根据《民法典》第1218条的规定，医疗损害责任仍然适用过错责任归责原则。在责任性质上，医疗损害责任是一种替代责任，由医疗机构对其医务人员给患者造成的损害承担赔偿责任。

　　作者认为，医疗损害责任纠纷可以细分为以下几种类型。

　　1、医疗技术损害责任纠纷（适用医疗损害责任纠纷案由）：

　　医疗机构的医务人员在诊断、治疗、康复等诊疗过程中因过错造成患者损害，医疗机构承担赔偿责任。

　　该种情形，本质还是考察医疗损害责任的构成要件，所以案由还是医疗损害责任纠纷。

　　适用法律规定：《民法典》1221条、1222条第一项、1218条;《侵权责任法》57条、58条第一项、54条。

　　《民法典》第一千二百二十一条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

　　第一千二百二十二条：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

　　(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

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　　有观点认为，《民法典》1221条规定的是医疗技术损害责任，1222条第一项规定的是医疗管理损害责任，作者有不同的观点。

　　（1）前面已经述及《民法典》1222条第一项规定，属于主观过错采用客观衡量标准的具体体现，诊疗行为“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”即视为过错。这里的诊疗行为指的是所有诊疗行为，包括医疗行为（诊断、治疗、康复等具体诊疗行为），也包括管理后勤行为。所以，《民法典》1222条第一项不只是针对管理过错。

　　（2）从法条的结构来讲，1221条是一个比较完整的机构，包括过错认定标准以及责任承担。而1222条第一项，只是规定了过错认定标准，没有规定责任承担。所以，将1222条第一项理解为管理损害责任的依据不足。

　　（3）关于《民法典》1221条的理解。

　　民法典第1221条规定，主体仅是医务人员，所以1221条中的“诊疗活动”的理解仅是指医务人员实施的是狭义的诊疗行为，不包括管理后勤人员实施的与医疗行为有关的支持、管理行为。所以，1221条规定的是医疗技术损害责任。

　　《民法典》1221条“当时的医疗水平”，衡量的标准，有一些是成文的，比如法律法规、诊疗规范明确规定的内容，有一些是不成文，或者不需要成为，实践中约定俗成的内容。比如，被认定为正确的经验、惯例。

　　所以，1221条规定的“未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”，包括1222条第一款规定的“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，还包括违反“被认定为正确的经验、惯例”两个部分。

　　民法典第1222条第一项规定的是主观过错适用客观衡量标准的具体体现，属于认定医疗过错的一般原则。

　　《民法典》第1221条的规定仅适用于医疗技术损害责任，两者所规定的内容以及侧重点是不同的。在认定医疗技术损害责任时，可以将1221条和1222条第一项结合起来进行理解。

　　2、医疗管理损害责任纠纷（适用医疗损害责任纠纷案由）

　　医疗管理损害责任是指医疗机构和医务人员违反医政管理规范和医政管理职责的要求，具有医疗管理过错，造成患者损害，医疗机构承担赔偿责任。

　　该种情形，本质还是考察医疗损害责任的构成要件，所以案由还是医疗损害责任纠纷。

　　适用法律规定：《民法典》1222第一款、1218条；《侵权责任法》58条第一项、54条。

　　3、侵犯患者知情同意权责任纠纷

　　侵害患者知情同意权责任是指医疗机构的医务人员在诊疗活动中，应当向患者说明病情和医疗措施等情况而未予说明，或者在实施手术、特殊检查和特殊治疗时，应当向患者或其近亲属说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同意而未尽到义务的，医疗机构应当对患者由此造成的损害承担赔偿责任。

　　医疗损害责任纠纷案由下，虽然“侵犯患者知情同意权责任纠纷”属于四级案由。但是，由于对患者的诊疗行为是由一个一个的独立而具体的诊断、治疗、康复、知情告知等行为组成。知情告知本身属于医疗行为（狭义的诊疗行为），属于医疗技术责任纠纷。

　　如果，医疗机构的违法行为不仅仅是侵犯患者知情同意权，宜于以医疗损害责任纠纷确定案由。

　　如果仅仅是侵犯患者知情同意权，可以“侵犯患者知情同意权责任纠纷”确定案由。

　　适用法律规定：《民法典》1219条、1218条；《侵权责任法》第55条、54条。

　　4、因紧急救治产生纠纷（适用医疗损害责任纠纷案由）。

　　医疗机构及其医务人员怠于实施相应医疗措施造成损害，医疗机构应当承担赔偿责任的。

　　紧急救治本质上还是 属于医疗行为，该种情形，还是考察医疗技术损害责任的构成要件，所以案由适用医疗损害责任纠纷。

　　适用法律规定：《民法典》1220条、1218条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十八条第二款；《侵权责任法》第56条、54条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十八条第二款。

　　5、因伪造病历引发的纠纷（适用医疗损害责任纠纷案由）。

　　民法典第1222条第二款，医疗机构存在伪造、篡改、隐匿、拒不提供病历资料等行为，导致过错和因果关系无法认定，医疗机构承担责任。

　　该种情形，医疗机构存在影响原告举证行为是否构成举证妨碍，本质还是考察医疗损害责任的构成要件，所以案由还是医疗损害责任纠纷。

　　在医疗机构的伪造病历等行为构成举证妨碍举证时，导致过错和因果无法关系认定，由医疗机构承担赔偿责任。

　　适用法律：《民法典》1222条第二、三项、1222条第一项、1218条、《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第12条;《侵权责任法》58条第二、三项、58条第一项、54条、《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第12条。

　　医疗损害责任纠纷，包括以上5种不同的情形。由于对患者的诊疗行为是由一个一个的独立而具体的诊断、治疗、康复、知情告知等行为组成，如果，医疗机构的违法行为不仅仅是侵犯患者知情同意权，宜于以“医疗损害责任纠纷”确定案由。如果医疗机构的违法行为仅仅是侵犯患者知情同意权，可以“侵犯患者知情同意权责任纠纷”确定案由。

　　二、医疗产品责任纠纷

　　《民法典》第一千二百二十三条：因药品、消毒产品、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向药品上市许可持有人、生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的药品上市许可持有人、生产者或者血液提供机构追偿。

　　《侵权责任法》第五十九条：因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。

　　医疗产品责任，是指医疗机构在诊疗过程中使用有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械等医疗产品，或者输人不合格的血液，因此造成患者损害的，医疗机构或者医疗产品的生产者、血液提供机构所应当承担的侵权损害赔偿责任。一般认为适用无过错责任原则。

　　《民法典》第1166条：行为人造成他人民事权益损害，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。

　　无过错责任原则亦称客观责任原则、危险责任原则、严格责任原则。是指行为人造成他人损害的事实客观存在，以及行为人的活动和所管理的人或物的危险性质与所造成损害后果是因果关系，而特别加重其责任，让行为人对损害后果承担法律责任。产品责任适用无过错责任原则。

　　药品、消毒剂、医疗器械属于产品，医疗产品致人损害的责任，应属于产品责任的范畴。医疗产品责任也适用无过错原则，患者无须证明生产者及销售者存在过错。生产者和销售者也不得以自己无过错主张免责。

　　由于致害原因不同，适用归责原则不同，医疗产品责任纠纷虽然四级案由，但实际上与医疗损害责任纠纷案由不存在包含关系，作者认为两者属于并列关系。

　　三、侵犯隐私权和个人信息纠纷

　　《民法典》第一千二百二十六条：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密。泄露患者的隐私和个人信息，或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

　　《侵权责任法》第六十二条：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

　　隐私权纠纷，是指侵害他人的隐私权而引起的纠纷。

　　个人信息纠纷，是指因自然人个人信息受到侵害而引起的纠纷。

　　医疗机构及其医务人员侵犯隐私权和个人信息纠纷，与一般侵害隐私权、个人信息纠纷没有本质差别，只是侵权主体有所不同。适用人格权下的侵犯隐私权和个人信息纠纷相关案由。