如何防止按下“看病贵”的葫芦又浮起“看病难”的瓢？——对医疗市场化与行政化的认识

　　最近有专家批评中国医改市场化（产业化）的视频再次广为流传。的确，由于医疗行业的简单市场化所导致的过度医疗等不正当行为，加大了医疗和医保成本，增加了病人的看病负担，让老百姓看病始终难有获得感。因而有专家建议中国医改走计划体制的回头路（即建立公立医疗体制，医院由财政包养）。

　　然而，这种完全由财政包建和包养的医疗体制，如何克服“大锅饭”机制和官僚作风，避免效率低下，这必将是政府面临的一大难题。这种低效率在计划体制下的国有企业中无法解决的问题，在计划体制下的公立医院中同样无法解决。如果低效率无法解决，到时老百姓也许看病价格不贵，可是看病肯定比现在更难。英国病人的门诊基本都是“私立诊所+按人头付费”，而只有住院和手术才是由公立医院承担。可是由于公立医院的低效率导致病人住院和手术需要漫长等待（有数据显示，病人住院和手术，有半数等待超过2个半月，有5%等待超过7个月）。英国病人住院和手术需要漫长等待时间也是全球出了名的。因漫长等待，迫使不少病人不得不找价格昂贵的私立医院就诊，还有不少病人因错过了最佳治疗时机而留下终身遗憾。

　　市场化导致过度医疗，进而导致看病贵；而行政化（即计划体制）导致低效率，进而导致看病难。那么如何防止“按下看病贵的葫芦又浮起看病难的瓢”？这是业界和学界必须值得高度警惕和认真思考的问题。

　　那么是否有一种，既能充分发挥市场机制的作用，克服过度医疗，进而让患者看病不贵；又能充分发挥政府应有的作用，克服低效率，进而让患者看病不难的医改模式吗？

　　早在6年前笔者提出了这种医改思路。该思路是笔者当时针对哈佛大学医改专家萧庆伦教授在《柳叶刀》刊发的《中国医改的三大痛点》文章时提出来的。在该文章中，笔者首先针对医疗市场供需信息不对称的特点，提出一项关键措施，从而变“市场失灵”为“市场有效”；并在此基础上，提出多项相应配套措施（称为“1+N”医改思路）。也许该思路能为防止“按下看病贵的葫芦又浮起看病难的瓢”问题，进而实行全民免费医疗，找到行之有效的措施起到抛砖引玉的作用。也只要找到这种行之有效的措施后，才能让决策者不再为中国医改究竟是市场化还是行政化而纠结。

　　附： 六年前刊发的文章——《治愈中国医改三大痛点的处方

　　——用“1+N”让百姓看病真正既不贵又不难》

　　1.文章内容是介绍如何用“1+N”医改思路治愈萧庆伦教授指出的中国医改三大痛点的处方；

　　2. 转发此文的目的是为防止中国医改“按下看病贵的葫芦又浮起看病难的瓢”，从而让老百姓看病真正既不贵又不难而抛砖引玉；

　　3.文章最初刊发在2015年第2期《医院领导决策参考》杂志上，当时有不少媒体转载。

　　以下是文章全部内容：

　　治愈中国医改三大痛点的处方

　　——用“1+N”让百姓看病真正既不贵又不难

　　最近，不少媒体转载了《柳叶刀》刊发的哈佛大学医改专家萧庆伦教授的《中国医改的三大痛点》文章（以下简称“《三大痛点》”）。该文通过媒体广泛转发后，让中国医改更加引起国内外业界和学界的关注。

　　萧庆伦教授指出中国医改的三大痛点是：第一，现行公立医院的本质是带着脚镣的营利性医院；第二，新进营利性私立医院可能会推高整体医疗成本；第三，初级医疗保健孱弱会导致国民健康失守。虽然萧教授对《三大痛点》也开出了三味解药，但因医改本来就是世界性难题，国内也有不少专家有自己的看法和意见。

　　笔者认为萧教授指出中国医改的三大痛点是客观的、分析也是深刻的，而对于如何根据中国国情治愈这三大痛点，笔者也借机提出自己的看法和建议。笔者曾提出只有“1+N”才能让中国13亿人民看病不贵不难的观点。不知“1+N”医改思路能治愈这三大痛点？想就此机会与大家共同探讨，也想就此机会向萧教授请教。

　　首先解释什么是“1+N”医改思路。“1”就是实行一项关键医改措施，即建立科学（而非简单）的健保（或医保）按人头付费制度（以下简称“按人头付费”）；“N”即采用多项相应医改配套措施：包括去行政化（实行政府管办分离，让公立医院享有独立法人地位）、建医联体（建立非垄断和多功能的紧密型医联体，或称医疗集团）、鲶鱼效应（既通过政府的鼓励政策，建立更多大型民营医院，尤其是民营医院集团，通过公平竞争打破公立医院垄断地位）、实现“三个现代化”（医院管理制度现代化、管理人才现代化、信息技术现代化）等。

　　为何“1+N”医改思路能治愈中国医改的三大痛点？

　　一、只有去行政化+按人头付费，才能让公立医院既有自身发展活力，又有自觉为患者提供优质服务的内在动力。

　　《三大痛点》的第一大痛点是：“现行公立医院的本质是带着脚镣的营利性医院”。中国公立医院一方面不得不接受政府的官僚政策管制，而另一方面又不得不像私营机构一样，把自己的经济利益置于患者的健康之上。

　　对于这第一大痛点，笔者的解药是去行政化+按人头付费。“去行政化”可去除公立医院的“脚镣”。“去行政化”就是要认真落实中央十八届三中全会转变政府职能，实行“三医”管办分离的要求，真正树立“使市场配置资源起决定性作用”的观念。让公立医院成为自主经营、自担风险的独立法人实体。医院院长由“组织任命”改为从社会“公开竞聘”，并实行任期目标管理，能实现目标者则继续聘任，否则解聘。医院管理层主要由院长组阁，医院职工由医院实行合同管理。取消政府对医院的人员编制管理，取消政府对医院的各项（包括药品、检查、诊疗和床位等）定价，政府将患者的个人负担和医疗服务质量纳入院长任期目标重点考核内容。改政府直接投资供方为集中投资需方、间接投资供方（用取消10%的政府直接补贴换取90%的公立医院管理自主权）。政府对公立医院的管理，一是依法监督医院的不当行为；二是执行好与院长的任期目标管理合同；三是审查监督医院的重大投资项目；四是处理好重大医患纠纷。也许只有这样，公立医院才会有高度自主权。有了自主权后，公立医院自然会有改革与创新的活力。

　　“按人头付费”可让公立医院自觉履行“公益性”责任。具体做活法是在去除公立医院“脚镣”的基础上，将参保人的门诊、住院及预防保健打包，将费用和责任与公立医院实行按人头包干，由政府相关部门对服务质量实行严格监管；同时允许参保人对定点医院的服务质量不满意可定期自由选择其它医院或医院集团定点，任何组织和个人不得以任何理由进行干涉。该措施是在保障参保人有选择定点医院自由的同时让公立医院自己“点菜”自己“买单”，促使公立医院必须自觉合理用药、合理检查、合理医药定价、合理医药采购，从而实现医患双赢。让公立医院有这些“合理”行为的动力来源，既不是政府的“公益性”号召，也不是“白求恩精神”的感化，而是源于医院自身利益的考量，这就是市场机制的作用。中国改革开放后经济和社会的高度发展，更多的是得益于这种“供需双赢”的市场机制，而不是“毫不利已，专门利人”的崇高精神。

　　二、只有鲶鱼效应+按人头付费，才能让私立医院推动整个医疗市场成本下降。

　　针对第二大痛点——“新进营利性私立医院可能会推高整体医疗成本”，笔者的解药是在“去行政化”的基础上，再采用鲶鱼效应+按人头付费措施。

　　在“去行政化”的基础上再通过“鲶鱼效应”，可让公立和私立医院都提高管理效率。具体措施是在“去行政化”的基础上，政府为私立医院提供与公立医院相同的各项（包括医保定点、科研立项、职称评定、用地用电用水、财政支持等）公平政策待遇，并通过医生多点执业，尤其是医生自由执业，突破私立医院发展的人才瓶颈。政府应重点鼓励和支持民间投资人通过新建或改制方式建立大型私立医院，尤其建立有龙头医院和众多社区服务网点的私立医院集团。浙江已计划今年出台支持建立以社会资本控股的混合所有制医院的文件，并进行试点，这是公立医院改革的新举措、新动向。也许混合所有制医院比私立医院更容易打破人才瓶颈，因而更容易做强做大。也许只有这些措施，才能改变目前中国非公立医院只有数量而没有规模和质量的现状。一般而言，小型私立医院投资小、风险小，因而更注重眼前效益，更容易急功近利，常常“打一枪换一个地方”，容易出现用虚假广告欺骗病人的行为。而大私立医院因投资大、风险更大，通常更注重长远效益和社会影响，医疗行为更规范，医疗服务质量也更好。因而，也只有规模大、实力强、服务质量好的大型非公立医院才能真正发挥“鲶鱼效应”。这种“鲶鱼效应”才能迫使公立医院必须改变“大锅饭”机制，必须提高管理效率，降低医疗成本，否则就会在优胜劣汰市场竞争中出局。这种“鲶鱼效应”的作用，要比政府的红头文件管用得多。

　　“按人头付费”可让营利性私立医院自觉降低医疗成本，进而降低整体医疗成本。“按人头付费”的主要作法前面已有介绍。在全民医保的情况下，“按人头付费”对公立和私立医院（也包括混合所有制医院）都十分重要。私立医院的投资者绝大多数不是慈善家，希望得到回报。与公立医院的逐利性相比，私立医院是有过之而无不及。如果通过“按人头付费”，在让参保人有选择定点医院自由的同时，让私立医院自己“点菜”自己“买单”，那么，私立医院的投资者不论是业内的还是业外的，不论是国内的还是国外的，不论是为了公益还是为了利润，在开业后，都必须既要重视医疗服务质量，也要重视医疗服务成本。在采购国内外药品、医疗设备，以及吸引医疗人才时，都必须从医疗质量和成本两个因素考虑。只要物有所值、人尽其才，只要对症下药、合理检查，即便是医院使用贵药、先进设备和优秀医生，也未必会增加医疗成本，相反还有可能效果更好、效率更高，医疗成本能更低。只要医院重视医疗质量和成本两个因素，私立医院就会与“去行政化”后的公立医院开展另一种“军备竞赛”——看谁的医疗服务更加质优价廉，能吸引更多的参保人定点。同时，由于是让医院自己“点菜”自己“买单”，那么私立医院就不会给患者滥用药、滥检查，也不会同患者合谋造假骗保，从而有效遏制医保基金的浪费和流失。

　　三、只有建医联体+按人头付费，才能强化初级医疗保健，提高国民健康水平。

　　如何治愈这第三大痛点——“初级医疗保健孱弱会导致国民健康失守”？笔者的解药是：建医联体 + 按人头付费。“建医联体”可以提高初级医疗保健机构的服务能力和服务质量。这里需要强调的，笔者建议建立的医联体并不是目前大家普遍置疑的那种垄断、松散、行政化的医联体，而是有竞争、紧密、去行政化的医联体（笔者另有文章详细论述）。这种医联体是以大医院为龙头，以初级医疗保健机构为社区网络，大医院与初级医疗保健机构是以产权为纽带，彼此是“一家人”，不仅“联体”而且“联心”，所以大医院必然会自觉为初级机构提供各种，尤其是技术上的支持和帮助。也许只有这样，目前中国的初级医疗保健工作中存在的许多矛盾和问题将能得到极大缓解，有些甚至会迎刃而解，比如不存在大医院与初级医疗保健机构争夺病人的矛盾；“国家钱向下走，病人和医生向上涌”，初级医疗保健机构门庭冷落，大医院人满为患的局面也会得到明显改善；还能缓解社区全科医生不足的问题。

　　“按人头付费”可调动初级医疗保健机构自觉做好预防保健工作的积极性。业内人士都知道，“按人头付费”的最大特点是：参保人生病、看病的越多，医院的利润就越少，反之利润越多。那么医联体为了自身的利益，必然会全力帮助其成员单位——初级医疗保健机构做好预防保健工作，同时会要求初级医疗保健机构改变服务方式，变被服务为主动服务，变“坐等病人”为送“服务上门”，主动想办法让疾病（包括糖尿病、高血压等慢性疾病）早发现、早治疗，积极做好预防保健和健康宣传教育工作，让国民少生病、少生大病。这就能在大幅度降低整体医疗成本的同时，提高国民的健康水平。

　　由于“按人头付费”是将门诊、住院和预防保健打包给医联体，这样，参保人的门诊与住院一样也有报销，而且报销的比例基本相同，患者就不会为了有报销和有更多的报销，原本只需在社区门诊就能治愈的小病却走更远的路、花更多的钱去大医院住院。

　　尤其是值得一提的是，现在不少地方政府出台了强制“分级诊疗”措施。“分级诊疗”是必要的，而强制“分级诊疗”的副作用显而易见。如果能通过这种良性机制的作用，能让初级医疗保健机构提高服务能力和服务质量，并能改善服务态度和改进服务方式，一定会有更多社区居民会把社区医生当成自己的朋友，有病会首先跟社区医生联系，那么，政府也没有必要对“分级诊疗”采用强制措施。

　　最后需要特别强调的是，治愈中国医改的三大痛点，无论是公立、私立，还是混合所有制医院（尤其是医疗集团），除了必须重视现代化医院管理制度的建立与创新，重视现代化医院管理人才的培养和使用外，尤其要重视现代化信息技术的开发与利用。在2014年首届世界互联网大会上，马云说“30年以后应该是医生找不到工作了，医院、药厂越来越少。”如果说让医生全部失业是言过其实，但今后的网络医院对实体医院的竞争压力，也会像现在的电子商务对实体商店的竞争压力一样，将是实实在在的。这种时代的到来，也许还用不了30年。中国现有的实体医院如果不早作应对准备，将会有许多实体医院被市场无情淘汰。从现在起，如何将传统医疗与现代移动医疗手段有机结合起来，应当是国内外业界和学界一项极其重要的研究课题。

　　（本文作者为中国经济体制改革研究会公共政策研究部原高级研究员）

　　来源：413健保理论与方法