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再谈医疗机构检查检验结果互认

21年11月29日 阅读:3212 来源: 徐毓才原创

  再谈医疗机构检查检验结果互认——兼论医疗机构检查检验结果互认管理办法(征求意见稿)


  作为降低人民群众就医负担和减少不必要的资源浪费,推进医疗机构检查检验结果互认也是一直以来的不懈追求。


  然而,十多年了,始终只听脚步响不见人下楼。


  11月26日,国家卫健委医政医管局终于印发公告,开始对医疗机构检查检验结果互认管理办法(征求意见稿)(以下简称《征求意见稿》)公开征求意见。意见反馈截止时间为2021年12月12日。


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  15年来有关部门在推进检查检验结果互认方面所作的努力


  2006年2月,卫生部办公厅印发关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知(卫办医发〔2006〕32号)。


  通知指出,实施检查互认是为了合理、有效利用卫生资源,减少重复检查,切实减轻患者负担,而且明确医疗机构间检查互认不但包括检验结果互认还包括检查资料互认。


  2009年3月,中发6号文件《关于深化医药卫生体制改革的意见》在“推进公立医院改革试点”中也提出“实现检查结果互认”。


  2010年4月,国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》(国办函〔2010〕67号)中进一步提出“实行同级医疗机构检查结果互认”。


  为贯彻落实这一要求,2010年7月,卫生部办公厅印发关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知(办医政发〔2010〕108号)。通知要求,开展医疗机构间检查互认工作首先要保证医疗质量和医疗安全。目前,对于参加国家级质量控制和省级质量控制的、稳定性好、质量比较容易控制和费用较高的检查项目,应当组织辖区内有条件的医院间逐步开展检查互认工作。


  此后,为了响应这一要求,有不少省市也有了“动作”,但也仅仅是发发文件。


  2015年9月,山西列出稳定性较好、质量较易控制和费用较高的检验检查项目,其中三级医院互认医学检验项目50项,影像学检查项目9项,二级医院互认医学检验项目33项,影像学检查项目4项。


  不管这一政策是迎合社会舆论还是希望避免过度检查,不可否认,政策的初衷是好的。


  然而多年来,似乎并没有一个“硬”落实,检查互认仍然停留在“号召”层面。其中难以克服的“技术障碍”还是不太容易突破。


  时间进入2021年,这一政策落地实施又重新进入公众视野并明显提速。


  7月16日,国家卫生健康委办公厅关于加快推进检查检验结果互认工作的通知(国卫办医函〔2021〕392号)印发。


  7月20日,2021年全国医改工作电视电话会议召开。中共中央政治局常委、国务院总理李克强作出重要批示。批示将检查检验结果互认与大力推进预约诊疗、门诊费用跨省直接结算等作为“聚焦广大群众期盼,进一步缓解看病难看病贵问题”的便民措施予以持续推进。


  然而,为什么会突然加速?也许源于3年前一份文件。


  2018年7月国家卫健委印发关于深入开展“互联网+医疗健康”便民惠民活动的通知(国卫规划发〔2018〕22号)。《通知》提出就医诊疗服务更省心、结算支付服务更便利、患者用药服务更放心、公共卫生服务更精准、家庭医生服务更贴心、远程医疗服务全覆盖、健康信息服务更普及、应急救治服务更高效、政务共享服务更惠民、检查检验服务更简便等10个方面的30条具体措施。在检查检验服务更简便中提出,逐步将所有公立医院接入区域全民健康信息平台,到2020年,医疗机构通过省级、地市级等相关专业医疗质量控制合格的,在相应级别行政区域内检查检验结果实行互认,并实现医疗联合体内电子健康档案和电子病历信息共享、检查检验结果互认,避免患者重复检查。


  然而这一计划并没有实现。


  为什么检查检验结果互认推进这么难?


  如果要搞清楚检查检验结果互认推进难的原因,也许需要进行深刻的反思,因为造成这一状况既是技术性的,也有体制性的,包括法律、文化等,但最根本的在于我国医疗服务体系等级制。


  从技术方面来讲。医疗本是一个技术性非常强的专业活动,既需要细致的技术规范,也需要高水平的医生用自己的知识、经验做出正确的判断。而我们的教育就难以实现同质化。为了避免尽可能少的差错,一直以来,我们在推进检查检验结果互认的文件里,都提出“同级”医疗机构检验检查结果互认。所谓的“同级”就是二级、三级这样的“级”,问题是即使是同级,你一个市级中心医院敢和协和、华西、湘雅、华山、西京比吗?因此,太多的同一“级”的医院的检验结果、检查报告也不一定就可以达到同一级水平。即使是一所医院里,也不是“医生”的水平都一样。特别是诸如超声之类的检查,一般是即时现场操作,与医生水平直接密切相关,难以通过一张图片来进行诊断。那么,同级医院检验、检查结果互认,是否需要对具体医院、科室、人员进行评估、核准、确认、公布?而比医院、科室、医生这些显而易见的“差距”更难以估计的是,患者病情是变化的,而某一项检验、检查结果的“有效期”有多长,也就是多长时间内的结果可以互认,多长时间的结果可以不互认,这的确是一个太不好“统一”的问题。


  从体制来讲,我国的法律仍然不支持检查检验结果互认。从对病人造成伤害角度来讲,我们不能因为你级别低就可以免责。


  有趣的是,就在2015年山西要求同级医院检验检查结果互认的新闻后面,小编讲了温州发生的一件离奇事:两位同名同姓年龄仅相差几岁的老太太在乐清市人民医院取错了胃镜和病理切片报告,其中本没有得恶性肿瘤的老太太拿到的报告诊断患有“(胃窦)腺癌”,根据三级医院检查结果互认制度,在温州医科大学附属第二医院并没有做复检,就做了三分之二的胃切除手术。根据“同级医院检查结果互认”规定,温医二院并没有错,然而却实实在在给病人造成了无法挽回的损失。如此案例,在法律上又怎么认定呢?尽管这只是一个普通的案例,但往往正是这样的案例凸显出制度本身的缺陷。在面临违法责任与政策号召方面,医务人员自然会做出自己的理性判断,特别是在医患关系紧张的当下。


  也是在2015年,蔡雅雯在《西海都市报》曾经发表过一篇《医院检查结果互认听上去很美做起来很难》的文章。


  文章说,看同一种病,跑不同医院,各家医院CT、B超、血项等不断重复检查,付出无数的精力和花费,结果却是一样。面对患者的质疑,我国卫生部门要求推进同级医疗机构检查结果互认工作,但迄今为止,重复检查现象仍然存在。近日,记者走访了几家级别不同的医疗机构,了解到对于医疗检查结果互认这件事,医生患者各有顾虑,原来,一张检查单在不同的医院当中不只是“认不认”那么简单。


  文章认为,面对同级医院的重复检查,虽然医生和患者都知道要互认检查结果,但是,医生也有苦衷。其实,对于来自同级医院的检查结果,医生愿意作为参考。但是,要想让医生完全认同其他医院的检查结果,医生也有顾虑。


  有医生认为,“完全互认同级医院的检查结果很难办到。作为医生,我更相信自己医院的检查。因为疾病在不断变化之中,一些检查相隔一个星期,结果就不同。如果参照以前的检查结果,很难拿出准确的治疗方案。”


  不知道大家有没有注意到,一般血液化验单最后会有一句——本检验结果只对本标本负责。这是因为,检验仪器也并不能百分百可靠地提供“真实、稳定”的结果,无论是仪器型号、检测方法、试剂甚至实验室温度,都有很大的不确定性。


  有一些检查,比如超声检查,得到什么结果取决于操作者的经验,以及你做这个检查的目的——你希望找什么,才找得到什么,如果两次做目标不同,结果也可能不一样。国外喜欢把超声的图像刻成光盘拷贝给患者,无论是以后再次分析还是更换主治医生,都很方便。但如果是纸质报告……那上面的图就没法再分析了,自然是要重做的。


  特别是当医院出现医患纠纷后,所有的检查结果,都会作为证据存在,来自本院的结果具有可靠的法律效力。如果使用外院的检查结果,一旦出现医患纠纷,矛盾就会更加复杂。为了避免不必要的麻烦,医生更愿意相信出自本院的检查结果。


  另外,面对同一个病人,不同医院的检查会有所不同,同一个影像或标本,不同医生的解读也不同。而对于来自外院的结果,本院的医生无法与检验、影像医生及时沟通,心里就没底。更何况,来自其他医院的检查结果,是否有误诊和漏诊,也值得怀疑。


  一位退休的院长指出,“现在,药品耗材都零差率了,对于负债运行的医院来说,必须找到其他的创收之路,此时,检查费就成了不少医院‘创收’的重要途径。多一项检查就意味着多一份收入。此外,医疗检查结果‘互认’确实存在一定风险。”


  实际上这里就指出了推进检查检验结果互认的三大难处:一是经济利益,二是法律责任,三是技术问题。


  《征求意见稿》对这些“阻力”采取的办法


  那么《征求意见稿》在解决这三大难处方面做了哪些规定呢?


  在经济利益方面,《征求意见稿》并没有给出太多的考量,因为本身检查检验结果互认就是为了省钱。但《征求意见稿》专列“支持保障”一章,一是在能力保障,要求县级以上地方人民政府卫生健康主管部门应当加强辖区检查检验能力建设,定期组织开展人员培训、现场检查、结果监控等工作。二是收费方式,提出检查检验结果即可满足诊疗需要的,医疗机构按门(急)诊诊查收取相应的诊查费,不额外收费。检查检验结果符合互认要求,但确需相应检查检验科室共同参与方可完成检查检验结果互认工作的,可在收取诊察费的基础上参照本院执行的价格政策加收院内会诊费用。检查检验结果符合互认条件,但属于本办法第十九条所规定情形,无法起到辅助诊断作用,确需重新检查的,收取实际发生的医疗服务费用。三是要求各级医疗保障部门合理确定医保基金预算总额,不因检查检验结果互认调减区域总额预算和单个医疗机构预算总额。四是要求有条件的医疗机构可以将医务人员开展检查检验结果互认工作的情况纳入本机构绩效分配考核机制。鼓励各级医疗保障经办机构将医疗机构开展检查检验结果互认工作的情况作为医保定点机构评定标准。


  在法律责任方面,《征求意见稿》还是做到了“重点”照顾,用了非常多的文字和篇幅对“预防”做了特别安排并将手术作例外。首先对什么是检查结果,什么是检验结果做了规制。《征求意见稿》所称检查结果,是指通过超声、X线、MRI、电生理、核医学等手段对人体进行检查,所得到的图像或数据信息;所称检验结果,是指对来自人体的材料进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验,所得到的数据信息。检查检验结果不包括医师出具的诊断结论。这就强调了互认的是“客观”资料。其次明确了互认原则,即医疗机构应当按照“以保障质量安全为底线,以质量控制合格为前提,以降低患者负担为导向,以满足诊疗需求为根本,以接诊医师判断为标准”的原则,开展检查检验结果互认工作。这就强调了接诊医师是结果互认的判定者。三是对互认规则做了专章论述,包括①互认项目应当具备较好的稳定性,具有统一的技术标准,便于开展质量评价。②互认范围分全国互认和地方互认。满足国家级质量评价指标,并参加国家级质量评价合格的检查检验项目,互认范围为全国。满足地方质量评价指标,并参加地方质控组织质量评价合格的检查检验项目,互认范围为该质控组织所对应的地区。不同地区通过签署协议,共同开展检查检验互认工作的,应当由有关地区卫生健康主管部门共同组建或者指定质控组织开展相关工作。参加相关质量评价并合格的,互认范围为协议地区。四是医疗机构检查检验结果互认标志统一为HR。以互认范围+互认标识表明,如:“全国HR”“京津冀HR”“北京市西城区HR”等。未按要求参加质量评价或质量评价不合格的检查检验项目,不得标注。各级卫生健康主管部门应当指导同级质控组织定期梳理辖区医疗机构互认项目清单,并按有关规定加强公示公开,便于医疗机构和社会公众查询了解。五是出现以下六种情况,医疗机构及其医务人员可以对相关项目进行重新检查:(一)因病情变化,检查检验结果与患者临床表现、疾病诊断不符,难以满足临床诊疗需求的;(二)检查检验结果在疾病发展演变过程中变化较快的;(三)检查检验项目对于疾病诊疗意义重大的(如手术、输血等重大医疗措施前);(四)患者处于急诊、急救等紧急状态下的;(五)涉及司法、伤残及病退等鉴定的;(六)其他情形确需复查的。六是要求有条件的医疗机构可以开设检查检验门诊,由医学影像和放射治疗专业或医学检验、病理专业执业医师出诊,提供疾病诊断服务。显然这里主要是为了“读片”或外院会诊服务的。七是要求医疗机构及其医务人员应当加强医患沟通,对于检查检验项目未予互认的,应当做好解释说明,充分告知复检的目的及必要性等。


  除了制定预防措施外,还对质量控制做了专章论述。如已标注互认标识的检查检验项目参加相应质量评价的频次不得少于半年/次。对于因实施检查检验结果互认而出现医疗纠纷问题,《征求意见稿》提出,医疗机构出具错误检查检验结果导致医疗事故的,依法依规承担相应责任。但这里的“依法依规”还是太模糊。


  在技术方面,《征求意见稿》并没有给出太多太专业的意见。


  最终能不能达到检查检验结果互认所期望实现的预期结果?


  这个问题,也许要留作今后观察。不过从《征求意见稿》看,倒是有增加检查机构的成本的可能。比如很多医疗机构已经建立起无纸化办公和数字化传输,而互认后就必须出具相关图片、胶片等,而且这还是非常普遍的,比如极大地增加检查机构的成本。


  由此可见,这个《征求意见稿》在阻碍检查检验结果互认三大症结问题上并没有给出得力的办法。


  他山之石可以攻玉。其他国家和地区检验检查结果互认是怎么做的呢?


  澳大利亚的很多地区诊所没有专门的B超、CT、验血部门,医生在认为病人需要做某项检查的时候,会开一张转接单,病人可以拿着转接单去自己最方便的检验机构做检查,检查结果可以直接寄给原本的看诊医生。而检验机构只负责检查,不负责诊断和药方,只要机构是正规的、报告是正式的,大型医院也完全可以接受。


  在美国,一般诊所不做检查,中心医院进行较为简单的检查,而成本较高、技术复杂的检查项目,则由独立医学实验室承担,患者持有这些机构的检查结果,可以通行于各家医院与诊所。一般当患者转院或更换主治医生时,医院会打印、扫描,并将患者的所有病例传真给新的医生,并且由原来的医生和接手的医生电话沟通,以更好的解释患者以往的治疗历史,保证信息的连续性、准确性、继承性和通用性,这是我们可以借鉴的。


  然而,由于我国的医疗服务体系都是大型公立医院占据绝对主导地位,而且还有越来越大的趋势,而这种发展态势只能使得医疗机构等级制更加强化,第三方检验检查机构更加难以发展起来,医疗同质化越来越难,其结果是检验检查结果互认变得更加遥不可及。


  来源:老徐评医


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1966年9月出生,陕西省商洛市山阳县人,大学本科学历,医学学士学位,1989年7月毕业于陕西中医药大学中医专业,中医妇产科副主任医师,曾经担任过卫校副校长、县医院副院长和县卫生局副局长。2006年9月参加清华大学为期一年的医院管理班学习。近年来,先后在多家媒体发表文章数千篇。出版《基层医改思考》、《基层医院管理文萃》、《新医改,2015记忆》等著作五部,对医改政策落地实施、...
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