每当与朋友谈起医改时，不少朋友就自然而然的羡慕国外的全民免费医疗。应当说，全民免费医疗应是14亿国人的殷切期盼。那么中国能否实行全民免费医疗？答案是肯定的。不过实行全民免费医疗是一个复杂的系统工程，需要根据中国国情，攻克一道道难关。那么在中国实行全民免费医疗需要过哪些难关呢？笔者认为主要过以下四道难关：筹资、堵漏、保质、反垄断，共9个字。又如何迈过这四道难关？

　　一、过筹资关

　　全民免费医疗需要资金保障，因要保障其公益性，投资责任主要由各级财政承担。中国是世界第二大经济体，但中国又是世界第一人口大国，人均可用财力远不如发达国家。尽管如此，自2009年以来，国家逐年在加大医改财政投入。据有关专家测算，现在政府财政人均投入并不低于一些已实现全民免费医疗的国家。随着国家财力的增强，筹资水平还可逐年提高。

　　筹资除各级政府外，企业和个人也要适当投入。企业，尤其是个人的筹资不能过重，特困人群还需特殊照顾。

　　二、过堵漏关

　　为什么从2009年以来国家逐年加大财政投入力度，可是老百姓看病并没有明显的获得感，患者看病负担依然沉重，更别说是免费医疗了。导致这种结果的原因是，因为医疗行业的漏洞太多，主要表现在：一是过度医疗（包括过度用药、检查、手术和住院等）导致医疗资源的严重浪费；二是造假骗保（包括假住院、假病例、假发票等）导致医保基金的大量流失；三是腐败（包括医药采购和医院基建招标受贿等）导致政府“三医”投资的大量流失。以上可简称为“浪费、骗保和腐败”三个漏洞（以下简称“三个漏洞”）。自2009年以来，“三个漏洞”依然屡禁不止。如果这“三个漏洞”堵不住，即使国家财力再强，筹资水平再高，也填不满这个“无底洞”，何谈全民免费医疗。如果这“三个漏洞”堵不住，那么实行的必将是假全民免费医疗制度，或是短命的全民免费医疗制度。如果能堵住这“三个漏洞”，政府的投资效率就可以翻倍，真正的全民免费医疗就不再只是国人的梦想！

　　那么，如何堵住“三个漏洞”？

　　目前在我国主要有四种医改思路：完全行政化、半行政化+半市场化、普通市场化、特殊市场化。笔者认为最有可能堵住“三个漏洞”的是以下两种医改思路：

　　思路一：完全行政化医改思路。其实这就是计划医疗体制医改思路，也有人称其为国家医疗机制。该思路是建立全国公立医疗体系，对医院实行财政包养（即包括人员工资在内的所有开支均由财政承担）。

　　该医改思路的应用结果应当是：

　　1、可基本堵住“浪费和骗保”两个漏洞。因为医院有财政包养，没有创收动机，医院完全没有必要去过度医疗和骗保。之所以说是“基本”，是因为并不能完全堵住这两个漏洞。理由是：因为患者是免费医疗，医院又有财政包养，患者看病用药都不需要花医患双方的钱，那么就会有人通过种种关系，到医院开大处方、无病开药、挂床住院、小病甚至无病疗养，甚至有人仅仅为了想得到一个自己喜欢的药品包装，把药开回家后不惜将包装内的药倒掉。这是另一种医疗资源的浪费。同样因是患者治病都不需要花医患双方的钱，还可能有人用外地转诊转院的假发票和假资料报销牟利。这些都是在当年计划医疗体制下的常有现象。

　　2、可能医院的腐败会更加严重。因为医院有财政包养，医院的所有开支都是花财政的钱，而不是花医院员工自己赚的钱。常言道：“花别人的钱不心痛”，这样，医院内部对腐败的关注和监督力度会小很多。

　　3、“大锅饭”机制导致效率低下。因为医院有财政包养，没有生存压力也就缺少工作动力，医护人员的工作积极性难以提高。效率低下必然会导致医疗资源供应不足，到时要想及时看上病，可能只能凭权力和找关系，甚至还得请客、送礼。英国的住院和手术是由公立医院承担，也因效率不高，所以英国的住院和手术漫长等待时间也是全球出了名的。

　　思路二：特殊市场化医改思路。在实行医保付费方式的改革与创新的同时，充分发挥市场优胜劣汰竞争机制的作用。具体做法是在实行医疗集团化（即建立紧密型医联体）的基础上，实行医防（即治病与防病）费用按人头包干，费用超支政府不补，结余由医共体留用（以下简称“按人头费包干”）。

　　（注：目前全国的医联体和医共体名称使用不规范，实际上紧密型医联体其实就是医共体。医联体有紧密型和松散型之分，而医共体没有紧密型和松散型之分。医共体本身就是紧密型组织，如称紧密型医共体就是画蛇添足。）

　　该医改思路的应用结果应当是：

　　1、能最有效的堵住“三个漏洞”。其理由：（1）因医共体在“按人头费包干”后，患者看病是花医共体的钱，医共体必然会自觉严格控制“浪费、骗保”。同样因医共体是实行“按人头费包干”，尽管患者是免费医疗，即使有人想要开大处方、无病开药、挂床住院、小病甚至无病疗养，更不用说想要喜欢的包装而回家把药倒掉等，对这些无理要求和做法因得不到医方的配合，很难达到目的。（2）因医共体没有财政包养，其收入需要全体员工作出辛苦努力，那么医共体包括基建和医药采购在内的每一项经费开支都会倍受大家高度关注和严密监督，所以医共体管理者想在医药采购和基建招标中收受贿赂的风险和难度要大很多。如果是非公立医共体，在这方面的监管更严，腐败现象会更少。

　　2、能进一步提高“三医”投资的使用效率。因医共体是实行“按人头费包干”，医共体必然希望参保人少生病，因而必然会积极自觉做好预防保健工作，提高参保人的健康水平。病人少了，看病吃药的开支也就少了，那么政府对“三医”的投资压力也就小了。

　　比较上述两种思路的优劣，第二种思路明显比第一种思路的优点更多，尤其是能更有效的堵塞“三个漏洞”。

　　三、过保质关

　　建立全民免费医疗制度，除了必须有效的堵塞“三个漏洞”，提高投资效率外，还必须保障国民的医疗健康服务质量。控制费用和保障质量两者缺一不可。

　　笔者曾参与过一次由全国性医共体组织建立的医共体专业群的线上讨论。群主介绍：有一个县在研究讨论建立县域医共体问题时，县医保局局长和县委书记都担心，如果把医保费用按人头包干给县医共体后，县医共体就有可能一改之前的“小病大治”等过度医疗行为，转而对患者搞“大病小治”和“小病不治”，让患者的医疗质量缩水。群主要求群友们提出如何防止医共体“大病小治”和“小病不治”的措施。

　　据媒体公开报道，现在全国已建立了数千家县域医共体，城市紧密型医联体（也是医共体）也在陆续建设中。在这些医共体中已有不少实行了“按人头费包干”。那么采用何种措施才能最有效防止这些医共体对患者“大病小治”和“小病不治”呢？这是关系到在全国实行全民免费医疗制度后，在最有效控制费用的同时，能否保障国人医疗服务质量的关键所在。

　　如何最有效的防止医共体在“按人头费包干”后，对患者“大病小治”和“小病不治”呢？有人说由政府对医共体实行绩效考核就可以了。笔者认为，绩效考核固然重要，但绩效考核的作用十分有限。理由是：在没有实行“按人头费包干”之前，政府对医院也年年进行绩效考核，可是考核的结果：医院的“小病大治”等过度医疗现象依然一直屡禁不止。笔者认为，比绩效考核更重要更有效的措施是：让参保人自己“用脚投票”的方式，自主选择医共体签约，改变现有即使参保人对已签约的医共体服务质量再不满意，也无权另选其它医共体签约的野蛮作法。只有让参保人有自己“用脚投票”的权力，医共体才不敢搞“大病小治”和“小病不治”，否则这种医共体就会被参保人无情的淘汰。只有让参保人自己“用脚投票”，今后才能保障十数亿参保人的合法权益。

　　可喜的是，笔者最近第一次在国家有关部门的文件中看到有允许参保人自主选择医共体的表述。比如，最近在国家卫健康委办公厅印发《关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知》明确规定：“参保人员可在全市范围自主选择医联体，并按照钱随人走的原则，推动医联体间形成良性竞争格局，促进各医联体提高卫生健康服务质量和水平。”（注：这里提到的医共体联包括医共体）。这一规定现仅仅是写在纸上，能否落实在行动上，并在全国推开，还需要国家有关部门和各级地方政府继续作出努力。

　　四、过反垄断关

　　让参保人自主选择医共体签约，就必须让参保人有选择医共体的空间和条件。在我们的“413医共体讨论群”就有群友提出，现在全国的普遍情况是，有不少县只有一家由县人民医院牵头的医共体，这种一家独大的医共体，参保人如何选？其它基本上也就是2家县医共体：一家是由县人民医院牵头的医共体，另一家是由县中医院牵头的医共体。两家医共体的医疗条件相差明显，如让参保人自己选，都会集中选条件较好的由县人民医院牵头的医共体，那么由县中医院牵头的医共体会很少有人选择。还有，如果在全市范围内的医共体里选，可是在自己的居住地没有自己所选的医共体的基层服务机构，看病和接受公卫服务也不方便。总之，从目前的情况来看，参保人完全没有选择医共体的空间和条件。

　　那么如何改变现状，让参保人有自主选择医共体的空间和条件？方法就是反垄断，改变现有公立医共体一家独大的局面。具体措施是：必须认真落实最近在国家卫健康委办公厅印发《关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知》中的两个规定：一个是前面介绍的“参保人员可在全市范围自主选择医联体”的规定；另是一个是鼓励“具备条件的社会办医疗机构也可以牵头组建医联体”的规定。

　　如果政府能鼓励若干家真正有经济实力，有社会信誉度，有管理经验和有互联网医疗健康服务基础的社会力量，在全国创办区域性甚至全国性，既有核心大医院又有地区分支机制和社区基层服务网点的大型紧密型医联体（即医共体）。同时允许在同一地区和社区设立不同医联体的分支机构和基层服务网点。再加上现有的公立医联体的牵头医院及其分支机构和基层服务网点。这样，无论是城市居民还是农村居民，在当地都有自主选择医联体签约的空间和条件。

　　也许有人担心，社会办医联体能否发展得起来？笔者认为答案是肯定的。因为社会办医联体并不缺资金，缺少的只是签约人群资源和医疗人才资源。如果当地政府能认真落实国家卫健委《通知》中“参保人员可在全市范围自主选择医联体”的精神，只要社会办医联体能提高服务质量，就不愁没有参保人前往签约。至于医疗人才资源，只要地方政府出台一项政策：允许应聘到社会办医联体工作的医护人员可以长期保留原有的事业编制，也不愁社会办医联体会缺少人才资源。如果社会办医联体既不缺签约人群资源，又不缺医疗人才资源，就有能力与现有的公立医联体公平竞争了，通过竞争提高医联体的整合服务水平，从而为中国十数亿国民提供优质的全民免费医疗服务。

　　为稳妥起见，全民免费医疗可以分步到位。首先把患者看病个人付费（包括目录外费用）比例降至10%以下，并实行个人付费最高封顶；然后逐步过渡到完全免费医疗。

　　最后，笔者认为：“参保人员可在全市范围自主选择医联体”和“具备条件的社会办医疗机构也可以牵头组建医联体”，这是福建三明医改的实践经验体会，也是三明医改模式最大和最新的两个亮点，因而也得到了国家卫健委的肯定。虽然有不少学界和业界人士觉得三明在很大程度上是一种行政化医改模式，而从上述两个亮点来看，说明三明在积极发挥政府作用的同时，也进一步意识到打破行政垄断，充分发挥市场优胜劣汰竞争机制作用的重要性。也许三明将会成为能在全国最早实行全民免费医疗的地区之一。

　　来源：413健保理论与方法