中国“互联网+医疗健康”的路在何方？ ——发展“互联网+医疗健康”要过六道难关（第二篇）

　　“只要插上互联网翅膀，猪也能飞起来”。的确，近年来我国各行各业自有了“互联网+”后，都得到了飞速发展。不过十分遗憾的是，唯独只有“互联网+医疗健康”发展极其缓慢。在我国发展“互联网+医疗健康”的道路上究竟遇到了哪些难关？应采取哪些措施闯过这些难关呢？

　　第一关：放宽医保支付限制

　　最近人民网热评，我国互联网医疗“叫好不叫座”，互联网医院大部分处于建而不用的“僵尸状态”。同时有不少媒体报道，我国互联网医疗第三方平台基本上都长期处于亏损状态。导致这种状况的主要原因：无论是实体医院的互联网医疗，还是第三平台的互联网医疗，均缺少线上就诊患者流量。

　　为何缺少线上就诊患者流量？其中一个最重要原因是：我国目前患者在线上就诊能用医保支付的范围普遍很小，主要用于在当地门诊慢病的复诊。如果超出此范围不能用医保基金支付，即便是患者自己积累的医保个人账户资金也不能用。在实体医院的互联网医疗基本上是如此，一些第三方平台互联网医疗更是如此。由于没有医保支付，必然会严重影响患者在线上就诊的积极性。

　　笔者有一位朋友，他常头痛，每次在当地医院就诊，医院都要问他是否做了核磁和CT。如果做了检查和买了药，都得花近一千元，但该病依然时常发作。现在网上的好大夫、京东、阿里、平安等互联网医疗平台里都有不少全国一线城市三甲医院的专家注册。这些专家问诊费少的仅几十元，多的也就一、二百，收费二百以上的很少。这些专家的医疗水平应比我朋友所在的三线城市医生的水平要高得多。他完全可以在线上咨询相关专家，从而更准确了解病因和治疗方法，以达到更好的治疗效果。可是我朋友并没有这样做，原因是他的医保个人账户里有不少沉淀资金，在当地医院门诊，只需用个人账户就可以了，用不着自己另掏一分钱；而在线上问诊，患者的医保个人账户却不能用，完全由患者另外掏钱。因这种原因不愿意选择在线上就诊的远不只是我的这位朋友。

　　由于患者在线上就诊缺少积极性，那么线上就诊必然会缺少患者流量，这就导致无论是实体医院的互联网医疗，还是第三方平台的互联网医疗，基本上都处于亏损状态。如果长期没有适当收入，互联网医疗不用说是发展，生存都成问题，这也迫使有的互联网医疗平台企业不得不靠少数患者线上自费买药维持生存。

　　在国家医保局2020年颁发的45号文件中明确，做好“互联网+”医疗服务医保支付工作需要遵循的第三项原则是：“线上线下一致。对线上、线下医疗服务实行公平的医保支付政策，保持待遇水平均衡，鼓励线上线下医疗机构公平竞争。”如果该政策能早日落地，必将大幅度提高患者线上就诊的积极性，这不仅能让广大城乡居民能方便快捷的分享到线上大量的优质医疗资源，而且能让更多的实体医院和第三方平台的互联网医疗的患者流量大幅度增加，从而扭亏为盈，快速发展。

　　由于落实“线上线下一致”的国家医保支付政策会有个过程，因而笔者建议：目前可首先放宽患者在线上问诊和购药等用医保个人账户资金支付限制。提出该建议的理由是：

　　1.全国不少参保人已有大量沉淀的医保个人账户资金需要得到更充分有效的利用；2.患者能通过线上更快、更多的享受到全国优质医疗资源；3.个人账户资金基本上是参保人个人的钱，参保人不会像用统筹资金那样在线上与医方合谋骗保；4.能更有效的利用全国优质医疗资源，提高患者治疗效果和效率，从而减轻医保统筹资金的压力；5.能通过增加线上就诊患者流量，帮助部分互联网医疗机构走出困境。

　　第二关：规避医保基金风险

　　长期以来，我国线下实体医院普遍存在的过度医疗和造假骗保现象，导致医保基金大量浪费和流失。如果把患者的线下医疗全都转到线上，由于互联网的虚拟性、隐蔽性和复杂性，过度医疗和造假骗保现象（包括虚构身份、虚假诊治、虚开药品、伪造票据等欺诈行为），线上会比线下有过之而无不及。所以，如果让线上的医保支付范围与线下享有同等政策待遇，那么如何规避医保基金的风险至关重要。

　　如何规避医保基金的风险？最有效的方法是认真落实2009年中央6号文件中“积极探索实行按人头付费”的精神。按人头付费在此后的国家及其相关部门的文件中反复要求实行。具体的操作方法是，由政府与互联网医疗健康服务机构（以下简称“服务机构”）实行防病与治病费用（即医防费用）按人头包干，费用超支不补，结余留用。由“服务机构”向参保人提供低费甚至免费的医疗健康服务。这样，医保基金的风险就是零。

　　当医保基金风险降为零后，全国各地就能贯彻落实国家医保局的2020年45号文件中关于“线上线下一致”的医保支付政策，政府也完全没有必要去管线上哪些可用医保支付，哪些不能用医保支付。政府关注和监管的重点是：“服务机构”向参保人所提供的服务质量是否达标；如不能达标，则按规定进行处罚，甚至取消“服务机构”的服务资格。

　　第三关：组建互联网医疗集团

　　如果把参保人的防病与治病费用和责任按人头包干给“服务机构”，那么这种“服务机构”就必须有足够强大的服务能力：不仅能承担门诊和预防保健任务，还能承担住院和手术任务；不仅有治疗疑难杂症的核心大医院，还有方便当地居民就近看病和接受公卫服务的众多社区服务网点；不仅有线下检查、手术和住院服务，还有线上挂号、付费、问诊、查房、配药、远程会诊和医疗等服务。可以把这种“服务机构”称为互联网医疗集团（也可称为互联网医共体或互联网紧密型医联体）。这种互联网医疗集团是紧密型、综合性、医防融合、线上线下闭环管理的大型医疗健康服务组织。它可以是区域性的，也可以是全国性连锁的。这种医疗集团就类似于全球知名的凯撒医疗集团。

　　如果把参保人的防病与治病任务包干给这样的互联网医疗集团，无论是服务能力，还是方便程度，应比现正在全国推行的县域医共体和城市医疗集团（医联体）要强得多。

　　国家早就多次发文要求各级地方政府，学习和推广罗湖医疗集团模式和天长等医共体（其实也是医疗集团）模式，希望各级地方政府把落实国家文件精神的速度加快些，把医疗集团的规模建得更大些。

　　第四关：准许参保人用脚投票

　　如果把参保人的防病与治病费用按人头包干给互联网医疗集团，集团必然会自觉严格控制医保基金的浪费和流失，从而保障了医保基金的安全。然而也有可能会出现另一个问题：当费用包干后，集团为了减少费用支出，可能会对患者“大病小治”和“小病不治”，会让参保人的医疗健康服务质量严重缩水。

　　建立和发展“互联网+医疗健康”，不仅需要控制费用，保障医保基金安全，而且需要保障参保人的医疗健康服务质量，两者缺一不可。那么如何才能保障参保人的医疗健康服务质量？有人说，对互联网医疗集团实行绩效考核就可以了。

　　笔者认为绩效考核是必要的，但多年来的实践已充分证明绩效考核的作用十分有限。因在实行医保费用按人头包干之前，政府对医院也年年实行绩效考核，可是考核的结果是：医院的“小病大治”等过度医疗现象依然年年有禁不止。因而笔者觉得，比绩效考核更重要更有效的是：准许参保人“用脚投票”的方式自主选择互联网医疗集团签约。常言道：“我惹不起，但躲得起”。如果互联网医疗集团的医疗健康服务质量不能让参保人满意，那么在签约期满后参保人就有权另选其它互联网医疗集团签约，并让参保人防病与治病的人头费“钱随人走”（由政府定期将人头费按规定标准拨付给参保人所签约的互联网医疗集团）。如果哪家互联网医疗集团不重视参保人的医疗健康服务感受，参保人都不去该集团签约，那么该集团就有被参保人淘汰的可能。而要想留住和吸引参保人，集团就必须重视参保人的获得感。

　　最近在国家卫健康委办公厅印发《关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知》（以下简称《通知》）中规定：“参保人员可在全市范围自主选择医联体”。这样，准许参保人“用脚投票”方式自主选择互联网医疗集团也就有政策依据了。这一政策不要只是写在文件上，还应通过国家行政主管部门和相关协会组织的领导在各种场合中，从口中大胆说出来，千万不要只担心会得罪某些利益集团，却不担心会损害全国十数亿参保人的切身利益。

　　第五关：打破一家独大垄断局面

　　“垄断必然会导致低效率”，这是无需用脑子，只需用脚趾头就能想得明白，简单得不能再简单的道理。可是目前无论是农村医疗集团（即县域医共体），还是城市医疗集团（即紧密型医联体），基本上都是公立一家独大。虽然国家及其有关部门在多个文件中，曾鼓励社会力量牵头办医疗集团（医共体）。可是因种种原因，一直“只听楼梯响，不见人下来”，这些文件精神没有真正落地。最近国家卫健委办公厅印发的《通知》中又鼓励“具备条件的社会办医疗机构也可以牵头组建医联体”。笔者建议各级地方政府应积极落实这些文件精神，鼓励和支持若干家真正有经济实力、有社会信誉度、有管理经验、尤其有互联网医疗健康服务基础的，包括京东、阿里、百度、平安等互联网健康集团牵头或独立创办全国性或区域性互联网医疗集团，吸纳全国现有的医疗卫生资源，与全国现有的公立互联网医疗集团（医共体、医联体），展开公平、公正竞争，以此改变全国公立一家独大的垄断局面。

　　有人担心，社会力量办医疗集团（医共体）政府曾鼓励过，但一直发展不起来。同样，如果政府鼓励社会力量办互联网医疗集团，同样也难发展起来。这是什么原因？社会力量不缺资金，而缺的一是签约人群资源，二是医疗人才资源。如果当地政府能认真落实国家卫健委办公厅《通知》中“参保人员可在全市范围自主选择医联体”的规定，只要社会办互联网医疗集团能提高服务质量，就不愁吸引不到参保人前往签约。如果当地政府能出台“允许应聘进社会办互联网医疗集团的医护人员长期保留原有事业编制”的政策，医疗人才资源就能自由流动起来，那么社会办互联网医疗集团也能公平享有医疗人才资源。

　　如果社会办互联网医疗集团，一不缺少资金，二不缺少签约人群资源，三不缺医疗人才资源。有了这“三不缺”，一定能快速、健康发展起来。只要非公立和公立互联网医疗集团及其地区分支机构和社区基层服务网点都发展起来了，同时政府允许在同一地区和社区建立不同互联网医疗集团的分支机构和基层服务网点，那么参保人无论居住在什么地方，都有自主选择互联网医疗集团签约的空间和条件。

　　最近有网友在网上留言，担心非公立互联网医疗集团能否担当起社会责任？笔者认为，只要在公立与非公立医疗集团之间有公平、公正竞争环境，只要能让参保人有“用脚投票”方式自主选择医疗集团签约的权力，那么那种没有社会担当责任（即不能为参保人提供应有的医疗健康服务质量）的任何（包括公立和非公立）互联网医疗集团，就会被优胜劣汰掉；被取而代之的，必然是那些更受参保人青睐，更有社会担当，更优秀的互联网医疗集团（包括公立和非公立的）。

　　第六关：大胆实践和执政为民

　　组建非垄断和医防费用按人头包干的互联网医疗集团模式（即413互联网医疗集团模式），是我国的新生事物。为稳妥起见，可先在我国的若干城市和地区进行试点，用事实证明该模式的可行性。试点可分两种形式：1、互联网+医疗（即建立在跨地区，甚至全国性第三方互联网平台基础之上的互联网医疗）；2、医疗+互联网（即建立在本地区实体医疗集团基础之上的互联网医疗），通过实践比较这两种形式的优劣。在试点3-5年后，总结经验和教训，逐步推广成功经验。

　　任何改革与创新都是利益格局的重要调整，有人会从中受益，也会有人从中受损。这要看受益的人是绝大多数，还是受损的人是绝大多数；再要看获得的是长远利益，还只是眼前利益。如果是前者，就应当支持和坚持。就比如，互联网购物，让广大老百姓购物不仅方便快捷，而且质优价廉。可是因网购抢走了实体店大量的消费者，让实体店利益受损，实体店主对网购恨之入骨。尽管如此，因网购的明显优势，也让实体店主同样热衷于网购。

　　互联网医疗同样涉及利益格局的重新调整，只要有利于绝大多数人的利益，有利于长远利益；只要符合国家医改大政方针，只要有国家及相关部门的政策依据，当地政府政策的制定者和落实者，应对“互联网+医疗健康”积极探索和大胆实践。

　　“互联网+医疗健康”涉及所有人的切身利益，也许有些人因目前在职在位，暂时享有某些特权，而当因种种原因离开了现有岗位，不再享有特权了，同样会感受到让患者看病不贵不难是何等重要！期待现在职在位的此项政策的制定者和落实者，以广大人民群众的利益为重，也为自己的长远利益着想，切实执政为民，这是我国“互联网+医疗健康”发展的关键的关键！

　　结束语

　　综上所述，要让我国医疗健康服务行业的“互联网+”也像其它行业的“互联网+”一样快速发展，让全国十数亿国人都享受到方便快捷且质优价廉的互联网医疗健康服务，就必须首先充分调动国人在线上就诊的积极性；而要让国人线上就诊有积极性，就必须逐步放宽线上医保支付限制，最终做到“线上线下一致”；而逐步放宽线上医保支付限制，尤其是做到“线上线下一致”，就必须设法规避医保基金风险；而要规避医保基金风险，目前最有效的方法是实行医防费用按人头包干；而实行医防费用按人头包干，就必须整合医疗卫生资源，建立大型互联网医疗集团；而要让国人在实行医防费用按人头包干后能保障国人的医疗健康服务质量，就必须让国人有自主选择互联网医疗集团签约的权力；而要让国人有自主选择互联网医疗集团签约的空间和条件，就必须改变目前公立一家独大的垄断局面，建立公立与非公立公平竞争的多元化创办互联网医疗集团的体制和机制；而要让“互联网+医疗健康”上述五道难关顺利过关，就必须过好第六关：需要“互联网+医疗健康”相关政策的制定者和落实者以广大人民群众的利益为重，大胆实行，执政为民。这最后一关是所有六关中的最重要、最关键的一关。如果这一关过不了，前面的五关都是纸上谈兵。

　　建立和发展“互联网+医疗健康”是个非常复杂的系统工程，在需要闯过的六道难关中的各个环节，环环相扣，缺一不可。

　　实行我国“互联网+医疗健康”快速发展的关键词是：线上线下一致、规避风险、医疗集团、用脚投票、打破垄断、执政为民。

　　（作者系原中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员）

　　来源：413健保理论与方法