刚过完年宵节，就收到多位朋友发来的，关于“建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制”的国家有关部门和有关地方政府颁发的文件，以及网上群众对该此项改革反映的资料，并期待本人对此发表评论。

　　此次改革的主要措施是：将城镇职工（包括在职和退休职工）的部分医保个人账户资金用于增强门诊共济保障功能。通俗点讲，就是将职工的医保个人账户资金划出一分部用于门诊报销（此前普遍门诊除极少数特殊慢性病种可以报销外，其它病种都不能报销）。笔者对此项改革谈以下三点认识：

　　一、逐步弱化医保个人账户功能，强化门诊共济保障功能是合理的、必要的

　　一直以来，我国实行的“统账结合”（即有医保统筹基金，又有医保个人账户）的医保制度，经多年的医改实践早已证明，个人账户的作用十分有限，而且还有明显的负作用。笔者在从上世纪九十年代开始就在中国改革报、中国劳动保障报等媒体，建议逐步取消医保个人账户。笔者认为，医疗保险与养老保险不同：养老保险主要依靠个人纵向积累，也就是年轻时为年老时积累养老资金；而医疗保险主要依靠群体之间的横向互济，也就是健康人资助不健康人。所以个人账户对化解职工自身疾病风险的作用十分有限，同时个人账户的负作用也很明显：会造成大量沉淀闲置资金。据国家医保局公布的数据，全国城镇职工医保个人账户至2021年底，已累计结存11575.43亿元，2021年当年结存1479.43亿元。一方面政府、企业、个人的医保筹资负责很重，压力很大，而且患者的看病经济负担不轻；可是另一方面有这么多的资金在闲置，一直未得到充分利用。这种现象是不正常、不合理的。所以逐步弱化，乃至最后取消医保个人账户是合理的，必要的。

　　二、在弱化医保个人账户功能的同时必须让职工从强化医保门诊共济功能中实实在在受益，绝不是相反

　　将职工的部分医保个人账户划出，目的是为了强化门诊的共济保障功能。能否达到此目的？这不仅是业界和学界，更是广大在职职工，尤其是退休职工最关心的问题。可是从全国各地出台的此项改革《实施方案》中让人感受到“理想很丰满，现实很骨感”。参保职工，尤其是退休职工从个人账户划出的资金是实实在在、干干净净的，可是职工要想从门诊中得到医保统筹基金支付（即医保报销）却非常困难，最多需要先扣除6种费用：门坎费（起付线）、天花板费（封顶线）、“三个目录”外自付费、乙类药先自付费、自付比例费，还可能有“超限价”自付费用。有人感叹，要想得到报销，需要先过“五关斩六将”。这些关卡不仅多而且很高，最终会让能享有门诊报销权的人数所剩无已；即使有了报销权，其报销的金额也会所剩无已。因而有人估算，从职工医保个人账户中划出的资金大大多于职工门诊实际支付的统筹基金。多出的基金做什么用？有人担心是用于填补当地因管理不善而导致住院统筹基金严重不足的窟窿。如果此项改革让职工感到得不偿失，就会有更多的人对我们的医改感到失望。

　　这几天看不到少职工，尤其是退休职工，在发现大幅度减少个人账户资金的同时并未能在门诊共济保障中有多少获得感后，在网上表达强烈的不满和抵触情绪。要防止这种情绪升级，唯一办法是要让职工在建立门诊共济保障的《实施方案》中，意识到有实实在在的获得感。如何让职工有获得感？最有效、最直接的措施是降低和减少门诊医保统筹基金支付的门坎。当然还有其它的配套措施。

　　三、应将职工已有的医保个人账户资金用好、用活、用得更有价值

　　尽管现有政策已扩大了医保个人账户资金的使用范围，尽管政策已从医保个人账户中划出一部分资金用于增强门诊共济保障功能，可是在一定时期内还会不少职工及其家庭会有大量个人账户资金积累。因为：一是现已有不少身体健康的职工有万元，甚至数万元的个人账户资金积累，有不少家庭还有十万元以上的个人账户积累；二是职工成员比例较高，而且身体健康的家庭，即使减少医保个人账户资金，今后还会有一定资金积累，因而全国还会有不少资金沉淀和闲置。所以进一步扩大职工医保个人账户的使用范围十分必要。具体作法是：开通职工在网上问诊和购药的医保个人账户支付渠道（全国有一些地方已开通了）。这样做的意义和理由是：

　　1.能方便职工，尤其方便行动不便的退休职工，足不出户能享受到“7×24”的全天候医疗服务。

　　2.方便居住在三线以下城市，尤其农村边远地区职工同样能享受到大城市的优质医疗资源。

　　3.能减轻职工看门诊的经济负担。因为到实体医院看病，接诊医生考虑到自己和医院的收入，可能会过度开药和过度检查；而在互联网医疗平台注册的医生，基本上没有这种利益链条，因而开出的处方更合理。没有过度用药和检查，患者的看病负担必然更轻。

　　4.能推动我国互联网医疗事业的健康快速发展。我国的各行各业的“互联网+”都得到飞速发展，而唯独只有医疗行业的“互联网+”发展缓慢，其主要原因是患者在线上就诊的人流量太少，如果开通医保个人账户网上支付，必然会增加网上就诊流量。

　　5.医保个人账户资金和医保统筹基金不同，前者基本上是职工个人的钱，而后者却是大家的钱。如果是大家的钱，无论是在线上还是在线下看病，患者都有可能会与医生和医院合谋骗保；而如果是患者自己的钱，患者绝不可能在线上与平台和医生合谋，干骗自己钱的傻事。

　　来源：413健保理论与方法