前不久，在“四合一医共体模式研讨群”举办用“去行政化倒逼机制”化解“推县域医共体难”的研讨会后，有一位称之为淼渺的群友在笔者的公号上留言称：“支持你的允许参保人签约可‘用脚投票’这种引入市场机制的模式，总比现在就地划圈（行政网格模式）好，但还有很多实际操作困难”。笔者认为困难是无法避免的，但是是可以克服的。笔者就该群友提出的实际操作困难逐条予以回复。如群友们对笔者回复有不同看法，请在评论区留言或在微信群中进行评论。笔者现逐条回复如下：

　　（一）

　　群友提出：参保人选择医共体会考虑很多，既要考虑牵头单位（关键点是他的技术能力及专科建设，也要考虑方便性），也要考虑基层单位（重点应是方便性同时兼顾服务态度及能力）。自由选择签约会让参保人顾此失彼，难以选择。

　　笔者认为：参保人第一年一般会首选本县的医共体签约，因为邻县或其它县还没有在当地建立医共体的分支机构（即医共体分院）和基层网点，如果选择外县医共体签约，看病会不方便。

　　从第二年开始，为了能吸引更多的参保人签约，所有医共体都会考虑逐年根据各县参保人登记在本县医共体签约的人数规模在外县设立相应规模的分支机构（如果登记签约人数较多可以在该县设立医共体分院）和基层网点。医共体在外县的分支机构和基层网点只需租赁现成的民房，并作简单的装修，购买必要的设备，并调整和招聘相应医务人员。因有优胜劣汰的市场竞争压力，工作效率应当不会低，那么筹建工作应当在短期内就可以完成。

　　当参保人得知本县有多家县医共体分支机构和基层网点时，如果本县医共体的服务质量让自己十分不满意时，就会在签约期满后，另选口碑更好的外县医共体签约。

　　至于参保人在选择医共体时，是优先考虑牵头单位的服务能力还是优先考虑基层单位的服务能力，两者的服务能力都强当然更好。若有强有弱，那么如果自己是慢性病患者，就应优先考虑基层单位的服务能力。而如果自己有患大病的风险，就应优先考虑牵头单位的服务能力。尽管选择签约会让极少数人不知所措，但有选择总比没有选择要好。

　　（二）

　　群友提出：作为参保人最容易接受的是可以签约2-3个医共体，一是可以对比，二是可以保证不同疾病时选择更优的专科能力医共体。但这样就无法医保费用打包支付。

　　笔者认为：县域医共体经过优胜劣汰的多轮资源整合，质优价廉医疗健康服务的医共体就会越做越强和越做越大。这样，一个大型医共体想必比一个甚至多个普通县域医共体的专科能力更强，向患者提供治疗疾病病种的选择也会更多。

　　由于现在的县域紧密型医共体，基本上都是实行医防费用按人头费包干，所以正像该群友所言，如果每个参保人签约2-3个医共体是无法操作的。

　　（三）

　　群友提出：基层医疗单位是否可以自由选择牵头单位？现在很多地方也是行政直接按照区域划分医共体的组成单位 ，有些牵头单位本身能力在群众中形象不佳，这样造成基层单位的命运被行政绑架或剥夺了。

　　笔者认为：现在全国普遍是用“行政化”方式建医共体，医共体成员单位都是采用“拉郎配”方式，那么能力不佳的牵头单位及其负责人必然长期是你们基层单位的上级，一般情况下是无法改变的。而如果是“去行政化”的方式，也就是让参保人有选择医共体签约自由，同时医共体签约人数规模多年不达标就会被其它医共体兼并。这样，能力不佳的牵头单位及其负责人，也就随着医共体被兼并而被其他能力更佳的医共体及其负责人所替代。

　　至于群友提出的：“基层医疗单位是否可以自由选择牵头单位？”笔者认为，如果基层医疗单位是民营的，只要牵头单位同意，当然是可以的。而如果是公立的目前是不可以的，因为目前基层医疗单位还不具有独立法人资格。

　　（四）

　　群友提出：是否允许基层单位自由选择2-3个牵头单位组建医共体？这样更能满足当地参保人不同人群的需求。同样不利于医保费用打包支付的改革。

　　笔者认为：同样是因为医共体是实行医防费用按人头包干，一个基层单位选择多个牵头单位是无法操作的。同样如前所述，如何采用“去行政化”的操作方法，通过优胜劣汰市场竞争机制逐步把医共体做大做强，大型医共体内不仅有更多的基层医疗单位，同样也会有更多的不同专科的成员医院，这样也能满足更多不同人群的需求。

　　（五）

　　群友提出：医共体内不同机构间及医务人员间利益分配问题也是绕不开的，如何评判节省下来的费用是防病的功劳还是治病的功劳？

　　笔者认为：如果采用“去行政化”建立的医共体，同时是实行医防费用按人头包干，那么其分配原则也是“多劳多得”和“优劳优酬”。当然这里的“多劳”不是医务人员的创收金额，而是其工作量。考核标准包括服务人次的多少，还有病人投诉的多少，各个岗位的权重等，用分数来计算每位医共体员工的报酬。

　　至于在医共体省下来的费用中，其中防病省下了多少费用？治病省下了多少费用？很难分得清楚，也没有必要分得那么清楚。