除了不会，恐怕主要是不想

　　最近，有地方准备召开医改座谈会，其中一个讨论主题就是“两个允许”为什么落实不了。据了解，关于“两个允许”落实，目前情况是，大医院不着急，因为他们实际上已经按照“两个允许”做着，也没有有关部门干预，而基层医疗机构，因为他们是“公益一类事业单位”，有关部门管得严，缺乏话语权，干急没办法，经常因为多发了加班费、夜班费等而被以“违规”遭到处罚。

　　“两个允许”是深化医改的关键

　　2016年8月，全国卫生与健康大会召开。会上提出，要从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手，调动广大医务人员积极性、主动性、创造性。医务人员培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，应当得到合理的薪酬。允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励（即“两个允许”）。

　　随后几乎所有涉及医改的文件都明确要求加快落实。特别是2019年11月到12月一个月内接连印发了四个文件，都对薪酬制度改革提出了要求，落实“两个允许”均为主要任务。

　　11月15日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知（国医改发〔2019〕2号）印发。通知指出，近年来，福建省和三明市认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，不折不扣完成深化医药卫生体制改革任务，并结合实际大胆探索突破，取得了积极成效。他们的主要经验有六条，创新薪酬分配激励机制即是其中之一。

　　通知要求，加大薪酬制度改革创新力度。2020年2月底前，全面推进公立医院薪酬制度改革，注重改革质量，综合医改试点省份要率先取得实质性进展。各地要积极改革完善公立医院薪酬总量核定以及内部绩效考核和薪酬分配办法，薪酬总量、医务人员薪酬不与药品、耗材、检查、化验等收入挂钩，严禁向科室和医务人员下达创收指标。落实“两个允许”要求，及时利用好降低药品耗材费用、调整医疗服务价格等增加的医院可支配收入，积极推进公立医院薪酬制度改革。

　　11月21日，国家卫生健康委办公厅印发了大型医院巡查工作方案（2019—2022年度）（国卫办医函〔2019〕837号），巡查范围原则上为二级以上公立医院。巡查内容中要求“围绕经济运行风险管理，重点巡查财务内控情况”。主要看是否建立健全医院财务会计、资产管理内部控制制度并有效实施。是否在医院财务部门之外设立账外账、小金库。是否实现成本核算，降低运行成本，控制医院债务规模；医院是否落实“两个允许”，实行绩效工资管理，采取制度安排，确保个人收入不与业务收入直接挂钩。

　　11月29日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发了关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知（国医改发〔2019〕3号），通知要求，大力推进薪酬制度改革。各地要贯彻落实“两个允许”要求，及时利用好降低药品耗材费用、调整医疗服务价格等增加的医院可支配收入，积极推进公立医院薪酬制度改革，调动医务人员积极性。积极探索完善事业单位绩效工资政策，建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度和科学合理的薪酬分配机制，落实公立医疗卫生机构分配自主权，鼓励和允许各地、各公立医疗机构结合实际改革创新，各有关地方和部门要积极支持并加强指导。2020年2月底前，各地要因地制宜全面推进公立医院薪酬制度改革。落实完善基层医疗卫生机构绩效工资有关政策。

　　12月6日，国家卫生健康委办公厅印发了公立医院章程范本的通知（国卫办医函〔2019〕871号）。章程范本指出，关于“薪酬分配”需要明确的内容是：落实“两个允许”的要求，合理确定医院薪酬水平；建立与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配机制，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜。医务人员个人薪酬不与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。统筹考虑编制内外人员薪酬待遇，坚持同岗同酬同待遇。

　　2021年6月9日，国务院常务会议，确定深化公立医院薪酬制度改革的措施，明确完善公立医院薪酬水平决定机制和落实公立医院内部分配自主权。8月27日，人社部、财政部、国家卫健委、国家医保局、国家中医药局五部门联合印发了《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）。再一次明确要求落实“两个允许” ，实施以增加知识价值为导向的分配政策，建立适应我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度，强化公立医院公益属性，调动医院和医务人员积极性。

　　“两个允许”落不实不是没钱而是不想和不会

　　然而近7年过去了，不少地方仍然没有将“两个允许”落实到位，甚至有的地方还将医疗机构超发的薪酬按照“违规”处理。原因到底在哪里？

　　笔者认为，一是不想。尽管国家三令五申要求加快推进医务人员薪酬制度改革，落实“两个允许”，但由于一些地方认识不深，站位不高，本身不想落实，而且也没有严格的考核机制，所以政策总是只在文件里。

　　二是不会。很多地方能力不济，不会落实，没有具体办法，仅仅只是以文件落实文件，到了具体落实时束手无策。

　　当然还有很多人说，没有落实的主要原因是这几年医院没钱，即使“允许”也没钱发，实际上并不是这样。国家关于公立医院薪酬制度改革文件中对于薪酬改革资金来源，明确规定为四个渠道：一是向改革要，主要是推进按病种付费和医疗服务价格改革，腾空间调结构保衔接，结余留用；二是向政策要，主要是集采，省下来的应该部分奖励给医疗机构；三是向政府要，主要是政府要说话算话，按文件“承诺”落实对公立医院的财政保障责任；四是向管理要，主要是医院要加强经营管理，提高经济管理能力，开源节流，增收节支。三明经验也证明最主要是第一种办法，即向改革要效益。

　　怎么才能促进“两个允许”落实下去？

　　一是提高认识。把落实“两个允许”作为增强“四个意识”做到“两个维护”的高度去认识，作为促进健康中国战略高度去认识，作为真抓实干强基层和作风建设高度去认识。

　　二是找到路径。首先要加强部门协作联动，特别是人社、财政、医保和卫健，还有审计和纪检监察。人社给政策，财政给钱，医保给力（加快推进按病种付费和医疗服务价格调整等），卫健多协调，其他有关部门多支持。其次，医疗机构要加快推进按病种付费改革和医院经营管理能力提升。

　　第三，要让闲置的钱发挥效益，特别是在基层医疗机构，基本公共卫生项目基金使用管制太严，作用发挥有限，有的地方大量沉淀，急需激活。

　　第四，细化政策文件，让“两个允许”真正有落实可能，比如，很多地方在推进公立医院薪酬制度改革时总是照搬照抄上级文件，对于“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”中“主要”到底是多大比例不明确，医疗机构无法操作。建议在没有细化政策情况下，要允许医疗机构大胆实践，自主决定，有关部门要给予更多宽容与理解，不能动不动就以违规名义处罚。