最近在全国掀起的医疗反腐风暴，不少医药腐败分子已落马。从2013年福建漳州市22家公立医院集体沦陷，到2018年云南省人民医院“双百院长”落马，再到今年云南省普洱市人民医院院长1600万医疗设备回扣曝光等典型腐败案例可以看出，反完又腐，甚至愈演愈烈。笔者认为，反腐非常必要，但反腐只能治标，不能治本。打苍蝇重要，整治滋生苍蝇的环境更加重要。所以应在重视反腐的同时更要对我国现有不合理的医药制度认真反思和调整。

　　笔者先后于2007年、2017年、2020年就中国医改路在何方发表文章表达自己的观点，现再次发表自己的观点。

　　一、我国现有医改模式的弊端

　　我国从1998年以来，一直实行的是半行政化和半市场化医改模式。所谓半行政化就是我国的医疗机构是以公立为主，其负责人由各级政府任命，医务人员实行编制管理，政府对医药价格实行管制。所谓半市场化就是这些公立医疗机构要通过为患者提供服务，获得收益来弥补政府的投入不足，以维持自身的生存和发展。

　　这种半行政化和半市化所带来的后果是：一方面公立医疗机构无法摆脱像当年的国有服务企业一样的“大锅饭”机制的弊端，其工作效率和服务质量被病人所诟病；而另一方面公立医疗机构的逐利性（如过度医疗和骗保）比私立医疗机构有过之而无不及。笔者认为，我国公立医疗机构将行政化的低效率和市场化的逐利性，所产生的叠加负面效应是导致患者看病难与看病贵的重要原因，所以尽管政府投资在不断提高，可能绝大多数老百姓看病依然缺少获得感。

　　二、政府包养医疗模式可行吗

　　有医改专家对医疗简单的市场化所带来的种种弊端的批评是对的，可是其所主张的医疗完全行政化是否可行，值得认真思考。

　　其极力主张国家医疗模式，并把国家医疗模式与全民免费医疗划号。其实国家医疗模式未必是全民免费医疗，全民免费医疗未必只有国家医疗模式才能实现。

　　该专家主张的国家医疗模式其实是政府包养模式，也就医疗机构不仅由政府包建，并由政府包养。医疗机构所有支出，包括医务人员工资由政府承担，就像当年计划经济年代政府办招待所和国营饭店一样。这样医疗机构没有生存压力，必然也就缺少工作动力。想想当年政府办的招待所和国营饭店的经营状况，也就会想到政府包养下的医疗机构状况。结果是无法克服的官僚主义作风和“大锅饭”机制，低效率导致的后果是看病住院需要漫长等待，就像英国那样。有钱人可以花高价去私立医院，有关系的人可以送礼走后门插队，无钱无关系的人只能耐心的等待。有权有地位的可以享受特殊服务待遇，普通老百姓看病必将更难甚至更贵。

　　三、三明医改模式为何9年推而不动

　　福建三明医改模式是全民医保模式，与有的医改专家所主张的国家医疗模式完全不是一回事。三明模式由于有不少亮点，被国家重视并要求在全国推广，可是结果9年来推而不动。

　　三明模式最大的亮点是借鉴了深圳市罗湖区和安徽省天长市等地的“紧密型医疗集团（也称医共体）+防病和治病费用按人头包干”的经验。推广三明模式为何仅仅停留的宣传上，并未真正落实在行动中，也许大家意识到三明模式还有短板。短板表现在：一是参保人没有选择医疗集团签约的自由，即便服务质量再差参保人也不能跳槽；二是医疗集团没有优胜劣汰，即便服务质量和管理能力再差也能长生不老。同时，三明模式的推广工作过度依赖行政干预。因而各地学习三明模式既缺少内在动力，也缺少外在压力。

　　四、中国医改的出路在哪

　　中国医改既不能走简单的市场化之路，但又不能走政府包养之路，那么路在何方？笔者建议在进一步优化三明模式的基础上，继续学习推广三明模式。也就在坚持“紧密型医疗集团化+防病和治病费用按人头包干”基础上，再补齐“参保人签约用脚投票+医疗集团优胜劣汰”的两块短板。同时争取在不增加政府和个人负担的情况下逐步实行全民免费医疗，当然还有其它配套措施。这样做的意义是：

　　1、医疗集团化有利于充分利用医疗资源，实行双向转诊。

　　2、防病和治病费用与医疗集团按人头包干，不仅会遏制过度医疗和骗保，而且有利于将“以治病为中心”向“以健康为中心”转移，同时有利于逐步实行全民免费医疗。

　　3、允许参保人签约用脚投票，能保障参保人的正当权益，促使医疗集团在费用包干的情况下重视病人的服务质量。

　　4、实行医疗集团优胜劣汰能促使集团加强管理，优化资源配置。

　　5、能减少医院的腐败。诺贝尔经济学奖得主、著名经济学家弗里德曼曾经有一个经典的论述：“花自己的钱，办自己的事，既讲节约又讲效果；花自己的钱，办别人的事，只讲节约不讲效果；花别人的钱，办自己的事，只讲效果不讲节约；花别人的钱，办别人的事，既不讲效果也不讲节约。”该论述非常深刻，揭示了人性。当防病和治病费用与医疗集团包干前，医疗集团是“花别人的钱，办别人的事”，医疗集团的管理者及员工就可能轻视服务质量，而且通过各种方式寻租。而当防病和治病费用与医疗集团包干后，并允许参保人签约用脚投票，医疗集团实行优胜劣汰，这样医疗集团就是在“花自己的钱，办自己的事”。医疗集团在拿到参保人的防病和治病包干费用后，必须重视防病和治病效果，否则参保人不来签约，医疗集团就要淘汰。那么医疗集团上上下下只能一条心，努力把每一分钱都用在刀刃上，对钱打歪主意的人自然也就少了。

　　最后，笔者反复重申这一观点：医疗服务必须维护其公益性，而并非只有政府直接投资办医才能维护其公益性。因为维护公益性的关键，并不是看由谁来为患者提供服务，而是看由谁来为这些服务买单。这就好比维护地震和水患等救灾服务公益性的关键，并不是必须由政府组织国有企业来生产和运送救灾物资，而是由谁来为灾民提供的救灾物资买单。如果买单的不是灾民个人，而是政府和社会，这就能维护其公益性。如果救灾物资都由政府组织国有企业垄断生产和运送，其效率和质量就可想而知了。医疗服务也是同样的道理。

　　附：

　　2007年《中国三大医改观点的博弈——中国医改究竟应由谁主导》；

　　2017年《为全国“两会”再谈中国医改路在何方》；

　　2020年《寻最佳中国医改路径——中国四种医改模式的利与弊》。

　　来源： 413健保理论与方法