医疗反腐非常必要，可是为何腐败屡禁不止，甚至越反越腐。反腐重要，防腐更重要。如何有效的防腐？关键是要找到医疗腐败的根源及其对策。

　　一、医疗腐败的根源

　　笔者认为医疗腐败的主要根源是：

　　（一）滥用公权的医疗体制和机制。

　　我国从改革开放以来，几乎各行各业都由计划经济体制向市场经济彻底转型。在转型过程中有些行业实行“双轨制”过渡，因而无可避免的产生一些腐败现象。在完全转型后，“双轨制”所带来的腐败问题也就随之消失，各行各业也都得到飞速发展。

　　而唯有医疗行业转型不彻底，一直是从计划体制转入“半行政化和半市场化”体制，所以一直医疗腐败屡禁不止，也一直走不出看病难和看病贵的困境。

　　我国是一个公立为主体的医疗体制，同时又是一个管办不分的政府管理体制。从政府官员，到医疗机构的管理者和部分职工，都不同程度掌握了一定的公权（包括基建招标、设备购买、药品采购、药品使用等决定权和建议权）。这些公权都为这些公职人员以权寻租提供了可能条件。

　　有以权寻租的条件，还要有以权寻租的动机。我们再用诺贝尔经济学奖得主、著名经济学家弗里德曼“花钱办事”理论来分析公职人员发生医疗腐败的可能性。

　　“花钱办事”有四种方式分别产生四种结果：一是花自己的钱，办自己的事，既讲节约又讲效果；二是花自己的钱，办别人的事，只讲节约不讲效果；三是花别人的钱，办自己的事，只讲效果不讲节约；四是花别人的钱，办别人的事，既不讲效果也不讲节约。明显可以看出，第四种方式是花钱最多的，效果是最差的。恰恰上述公职人员“花钱办事”方式就是第四种：花别人的钱（即花政府、参保人单位和个人钱），办别人的事（即为患者治病）。这种方式正是最容易不重视服务质量，也是最容易导致以权寻租，产生医疗腐败的方式。

　　从历年媒体报道的事实中可知，医疗腐败普遍发生在公立医疗机构中，而非公立医疗机构中报道的案例极少。例如，中央电视台“新闻1+1”2013年7月23日报道，福建漳州市22家公立医院“全军覆没”，1222名（占九成）医生涉案；据《云南日报》今年2月的报道，过去两年间，云南省景东全县13个（公立）乡镇卫生院院长、3个分院院长“全部沦陷”，同时该县有403名（占总职工人数四分之一）公立医疗系统职工主动退赃；据中华网今年8月1日报道，四川省宜宾市10家公立医院11位主要领导出现“塌方式腐败”。据媒体报道，在这次医疗反腐风暴的背景下，某三甲医院院长表示：“没有一家公立医院的高层是干净的。”

　　事实足以证明，有了滥用公权的体制，又有滥用公权的机制，公权不滥用都难。

　　也许有人说，我们可以用严厉的党纪国法来遏制滥用公权的行为。笔者认为，该措施的作用有效，但作用又有限。我们还是引用马克思这句明言：“如果有20%的利润，资本就会蠢蠢欲动；如果有50%的利润，资本就会冒险；如果有100%的利润，资本就敢于冒绞首的危险；如果有300%的利润，资本就敢于践踏人间一切的法律。”不用自己掏一分钱投资，只需用自己手里的公权就的获得100套住房和100个车位，获得1600万元回扣的高额收益。在这样的“丰厚利润”面前，任何党纪国法都是苍白无力的。

　　由上可以看出，医疗腐败主要责任不是个人，而是医疗体制和机制，改变滥用公权的医疗体制和机制，比严惩滥用公权的人，对防止医疗腐败更加重要和有效。如果体制和机制不改变，反腐风暴再多再猛烈都没有用。

　　（二）高度垄断的医疗市场。

　　国家实行药品（耗材）集中采购，冠脉支架降至700多元。集采前，2020年央视新闻报道：冠脉支架国产品牌价格7500~18500元，进口品牌价格11400~23300元；同代支架价格，美国患者支付价6403~18507元；法国零售价6881元；日本医保支付价7693~18747元（均折合为2020年人民币汇率）。我们是发展中国家，而美国、法国和日本是发达国家，虽然国民人均收入均相差数倍，可是我们的国产支架的价格与美国、日本向患者支付价相近，比法国零售价高很多。我国进口支架的价格统统高于他们很多。应当说，发达国家医院的人工成本比我们高很多。

　　究其原因是因为我们国内医疗市场是个高度垄断的市场。因为我国能做支架手术的一般都大医院，而大医院基本上都是公立的，而公立医院决定支架购买的人都是在“花别人的钱”。当是“花别人的钱”的时候，首先考虑的不是支架的医疗成本，而是考虑自己能从购买和使用支架中得到多少好处。这样，从采购到使用的各个环节中都得要回扣。

　　如果有非公立医院要购买，因其是“花自己的钱”，在采购环节中就会要求支架用“底价”成交，如果购买的非公立医院多了，形成一种竞争态势，支架的价格就必然会降下来。可是事实上，全国买支架的非公立医院极少，完全被公立医院所垄断。

　　购买支架是这样，购买其它药品和耗材同样是这样。国家虽然实行集中采购，可是采购的品种有限。再说国家集采能坚持多久，让人担忧。

　　现在全国在推行医共体模式。普遍的作法是，即便医共体的服务质量再烂参保人也没有选择其它医共体签约的自由和条件；同时即便医共体服务质量和管理能力再差也能长生不老。这种垄断医疗市场环境，是保护落后和滋生腐败的温床。

　　（三）信息不对称的特殊行业。

　　医疗行业与其它行业不同之处，是信息高度不对称的特殊行业。其它行业是需方（消费者）点菜，需方（消费者）买单（即自己点菜自己买单）；而医疗行业是供方（医生）点菜，需方（患者、医保）买单（即自己点菜别人买单）。因是别人买单，更容易出现过度医疗、造假骗保、拿药品（耗材）回扣。这是其它行业所没有的。这是导致医疗腐败的另一个原因。

　　由于医疗具有这一特殊性，在“花钱办事”方式没有调整的情况下，如采用简单的市场化方式，必然会给患者带来严重伤害（因过度医疗导致看病负担过重），这就会成为一些人主张行政化，反对市场竞争的理由。

　　（四）政府包养=公益性的错误理论。

　　医疗服务必须体现公益性，而要维护其公益性，有人认为医疗机构必须实行计划体制，主张由政府财政包养（医疗机构所有开支由财政全额拨付，所有收入也上交财政）。这样做的弊端是，医疗机构没有生存压力，自然也没有工作动力。计划体制的官僚主义作风和“大锅饭”机制导致效率低下，服务质量不高，看病住院需要漫长等待，普通老百姓看病缺少获得感，结果还是无法维护医疗服务的公益性。

　　笔者常强调这一观点，维护公益性的关键，并不是看由谁来为患者提供服务，而是看由谁来为这些服务买单。这就好比维护地震和水患等救灾服务公益性的关键，并不是必须由政府组织国有企业来生产和运送救灾物资，而是由谁来为灾民提供的救灾物资买单。如果买单的不是灾民个人，而是政府和社会，这就能维护其公益性。如果救灾物资都由政府组织国有企业垄断生产和运送，其效率和质量就可想而知了。医疗服务也是同样的道理。

　　所以把政府包养和维护公益性划等号的理论是完全错误的。由于这一理论的负面影响，致使政府不敢大胆运用市场竞争理论，打破医疗市场的垄断，遏制医疗腐败的相关政策出台。

　　二、医疗防腐的对策

　　笔者根据我国的医改现状，提出以下医疗防腐对策：

　　（一）优化、推广三明医改模式

　　1、学习三明模式的长处：紧密型医疗集团+医防费用按人头包干。该措施的意义是防止由于医患者信息对称，医疗机构过度用药和过度检查，医生拿医药回扣。改变“花钱办事”方式，将第四种方式变为第一种方式:变“花别人的钱”为“花自己的钱”，让医疗机构变“自己点菜别人买单”为“自己点菜自己买单”，提高“花钱办事”效率,从滥用公权的医疗体制和机制中解放出来，大幅度减少公职人员的以权寻租。

　　2、补齐三明模式的短板：允许参保人签约“用脚投票”、实行医疗集团优胜劣汰、鼓励非公立医疗机构公平竞争（允许应聘至非公立医疗机构的公立医务人员可保留事业编制）、去行政化、逐步试行全民免费医疗。

　　该措施的意义在于改变滥用公权的医疗体制和机制对医疗反腐和防腐的负面影响；防止医疗市场垄断，建立优胜劣汰竞争机制，改变滋生腐败的外部环境；提高全民医疗保障水平。

　　（二） 转变医改观念。

　　1、必须维持医疗服务的公益性，维护其公益性的关键并不是看谁来为患者提供服务，而是看由谁来为患者买单。

　　2、党的十九大要求“要使市场在资源配置中起决定性作用，更好发挥政府作用。”这一精神自然包括经济领域，并未明确不包括社会领域。更好发挥政府作用主要是指更好地发挥政府的投资、监管作用。

　　发挥市场作用并不意味着医疗领域要全盘私化，而是要重视非公立医疗机构的作用，通过公平竞争，打破行政垄断，建立优胜劣汰机制。

　　来源：413健保理论与方法