提示：DRG/DIP价值医保购买，向价值买单向无效医疗和过度医疗说不，习惯了传统项目付费下“医生点餐医保买单”，突然转换成“医保先买单医生自主餐”，许多医生不习惯、不理解甚至抱怨。本节介绍一下，如何正确认识DRG/DIP价值医保购买，让医生价值更体现。

　　第十五讲 DRG/DIP价值购买重视医生“十大”关注（15）

　　DRG/DIP支付方式改革所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准；医院方面诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展；患者方面享受高质量的医疗服务，减轻疾病经济负担，同时结算方式也更加便捷。

　　正确认识DRG/DIP价值购买机理

　　国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号）明确提出时间表：从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。医保支付方式改革涉及四方利益。

　　医保部门：代表患者购买医疗服务，医保基金是有限性的决定，期望用较少的成本获得较多和优质的医疗服务，提高有效的医保基金使用效率。通过DRG/DIP战略性价值购买，药品集采挤压了虚高的药品定价，为调整医疗服务价格腾出了空间，医保部门通过行政力量加上技术管理，不仅管用高效，而且提高了医保基金使用效率。

　　医院：由于创造医疗服务及追求收入驱动是无限性的。DRG/DIP医保付费，倒逼医院围绕价值医疗，更加关注内涵质量建设，更加关注成本控制，更加关注医疗服务能力提升，提供较好的医疗服务和确保医疗质量安全，获得患者的信赖提高市场竞争力，实现医院社会效益与经济效益的双丰收。

　　患者：对健康生命的追求是无限性的，对健康医疗需求也是无限性的，患者希望少花钱享受高质量医疗服务看好病。DRG/DIP付费促使医院控费降本，患者自付水平降低，有利于提高了患者就医价值的获得感。

　　医药：多卖药和多卖耗材，获得利润是“趋利性”的。DRG/DIP支付制度改革，减少了虚高定价的空间，提高了中标药企的市场占有率，实现了药品价值的回归，推动了药品的研发与质量的提升。

　　DRG/DIP支付方式改革，通过区域总额预算管理，对病种采取权重/分值进行标化管理，采取费率/点值浮动调整，确保了医保基金风险可控，全民医保制度可持续，全民医保制度可持续性为医院筹措了大量的卫生经费投入，为患者的医疗消费提供了经济支撑，为医药企业发展提供了广大的市场空间。

　　DRG/DIP价值购买重视医生十大关注

　　传统按照项目付费惯性运转体系下，习惯了“医生点餐医保买单”，突然转换成“医保先买单医生自主餐”，许多医生不习惯、不理解甚至抱怨，应该注意医生的关注，医生主要关注十大问题。

　　第一关注，DRG/DIP权重/分值合理问题。DRG/DIP付费下，医生首先关注权重/分值，通过病种比较评判是否合理，医生最有发言权。主要是因为DRG/DIP权重/分值，是基于历史费用进行测算的，不是基于成本法，原来花费多权重/分值就高。原来疾病用虚高定价药品耗材越多，权重/分值测算就越沾光，这也是医生诟病的地方。DRG分组许多诊断相似性的病种归入一个组，DRG付费一个标准，导致组内病种费用差异较大。

　　第二关注，DRG/DIP费率/点值稳定问题。医保部门作为战略购买方，实行区域总额预算管理，有利于医保基金风险可控不穿底，费率/点值浮动，医保“旱涝保丰收”，风险让医院医生承担，导致“认同感不高”，信度决定了医改的效度，建议医保部门从完全的浮动费率/点值法，进行政策调整，不能让医生等着“秋后算账”，90%固定10%浮动不可以吗？无论价格高低，给医院医生一个相对稳定的结算价格，有利于精细化管理，预留的10%作为考核奖惩就可以了。

　　第三关注，区间/高低倍率付费问题。DIP按照区间及高低倍率付费，例如小于0.5低倍率的按实际付费，超过3的高倍率的按照5%比例实际付费，0.5-2之间的按照标准分值计算，2-3之间的重新计算分值，医生会认为“木匠的斧头一面砍”。为何不缩小调整区间付费标准，0.5-1之间的才有可能医保赚钱，超过1的医院医保亏损，0.5以下的按照90%付费，0.5-1之间的按照标准分值80%计算分值付费，1-2之间的按照120计算分值付费，2-3之间的按照130%计算分值付费，超过3的按照全部发生实际费用的90%计算。

　　第四关注，集采药品与合理用药问题。带量集采药品挤压了虚高定价的空间，直接影响到医生的灰色收入减少，医保部门按照医院传统的用量考核医院完成情况，忽视了原来的大处方现象，刺激医生依然要多开药，叠加用药不合理现象。

　　第五关注，集采耗材与合理用材问题。带量采购耗材，直接挤压了虚高的价格，但是耗材的性价比很关键，原来的耗材供应商增值服务跟不上，医生还要完成集采量，DRG/DIP付费下医生更加关注耗占比下降，性价比较高的耗材如何选择。

　　第六关注，医疗服务行为伦理问题。医疗服务行为规范问题，是一个复杂的问题，同样的病不同的人就需要有不同的诊疗方法。DRG/DIP对操作手术病种相对友好，对保守治疗的病种不怎么友好，诊疗方式的选择有影响到医保补偿以及医学伦理，我曾讲DRG/DIP推动“内科外科化、外科微创化”，“如何应对人口老龄化？”。研究证明卫生经济政策对医学伦理有一定的影响，好的支付方式可以让医生更好，不合理的支付方式，刺激逆向选择当不了好医生。

　　第七关注，医保飞检罚款问题。医保购买方希望用最少的资源投入获得更多有价值的医疗服务，医生希望提供数量更多的医疗服务获得医保补偿，“供需双方”永远处于动态博弈，医保战略性购买的强势地位，与医生沟通出现严重障碍，缺乏第三方协调管道，医生处于“弱势一方”，敢怒不敢言导致“怨声载道”。建议应该充分发挥卫健主管部门对医疗熟悉高的协调平衡作用。

　　第八关注，医疗风险纠纷问题。医生最担心的是医患纠纷，以及医疗质量安全风险，DRG/DIP把医疗质量风险纳入付费之中，对医生的医疗技术服务质量要求较高。医生为了缩短住院日提高医疗附加值，患者要求多住几天确保安全，医疗风险纠纷成为医生更加关注的点。

　　第九关注，医疗服务价格调整问题。由于DRG/DIP是基于历史费用法测算，医疗服务价格较低，以及药品耗材虚高定价，主要通过防御性医技检查获得收益回报，不能充分反映医生的劳务价值，如果仅仅靠大数据分析靠信息公司，没有经过医生参与纠偏，科学合理性就会产生质疑，也很难服众。

　　第十关注，个人价值体现问题。医生关注DRG/DIP支付方式改革，主要诉求点在于，要体现个人价值，是绕不过的坎。

　　DRG/DIP付费下如何让医生价值更体现？

　　DRG/DIP价值购买大势所趋势不可挡，DRG/DIP推行过程中出现问题不可怕，关键是要如何应对和解决，单靠医保一家之力，面对众多的医疗机构和社会精英医生群体，更需要他们的理解和支持，让医生的价值更能体现，才能确保支付制度改革的推进顺利，绝对不能“单相思”完全靠“大数据信息系统”支持，没有管理智慧的信息化是非常可怕。

　　人力资源社会保障部 财政部 国家卫生健康委 国家医保局 国家中医药局 《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号 ）提出，医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重。健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配制度，落实内部分配自主权，突出工作量、服务质量、医德医风等，体现多劳多得、优绩优酬。坚持劳动、知识、技术、管理等要素按贡献参与分配，着力体现医务人员技术劳务价值。

　　第一，政府支付医生的基本工资承认医生的身份价值。财政不仅仅投入医院硬件资源，更应该投入“软资源”，增加对医生基本工资财政投资力度，保证基本工资稳定收入，让医生善尽公益性责任。

　　第二，医院挖潜增加医生绩效工资承认医生的劳务价值。DRG/DIP付费下，在有限的医保资源内，在保证医疗质量安全的前提下，通过提高医疗服务技术能力，寻求降低成本耗费的渠道和措施，降低患者医疗费用负担，增加医院医疗附加值，提高医生的绩效工资待遇，充分调动医生的积极性。

　　第三，医保重酬医生提高医保基金使用效率。DRG/DIP控费给病种增收设置了天花板，医生通过控费降本提质增效实现了医保费用的节约，医保部门应该建立独立重酬医生制度，不是给医院让医院重新再分配，而是直接激励到医生个人。

　　第四，社会补偿提升医生价值。开诊所、下基层、多点执业、科研教学等方式，增加社会补偿合规渠道，提升医生的个人价值。

　　总之，以药补医、以耗补医、以检查补医时代即将终结，价值医疗新时代已经到来，让医生围绕价值医疗，坚持一切以人民健康为中心，待遇就会高起来。