2023年8月28日，中纪委发布了贵州省委原主要负责人落马的消息。此人在2010-2015年间任职国务院医改办主任，操盘全国医改。

　　有人尖锐指出，此人打着“医疗不能市场化”、“破除逐利机制”的旗帜，出台了“零差率”和以“集采”为名确定医疗机构药品采购价这两项政策，从而引发“高定价、大回扣”的隐性交易竞争，使得地下逐利泛滥成灾，为害甚烈。当然，这只是一种评价和看法。

　　笔者在7年前的2016年以来，就先后以《三问药品零差率》和《药品省级集中招标采购这个“怪兽”何时寿终正寝？》为题，对这两项政策提出了质疑，看来当时并非杞人忧天。

　　这里有个问题需要思考，这两项本来被业界内诸多专家和医院管理者质疑多多，更在实操中弊端百出的政策，为什么让那位医改操盘者见了“棺材”也不“落泪”？

　　概而言之，这里有两种可能。

　　一是认识的局限性所导致。

　　这不奇怪，人不能穷尽所有真理，且客观情况在不断变化，对某领域客观现实的认识和判断出现偏差，且由此导致错误的应对措施，这并非不可理解。但是既然出台的措施既然经受不住实践检验，为什么撞了南墙也不回头？岂不令人疑窦丛生？

　　二是利欲熏心，私念作祟。

　　从国家权威部门披露的信息看，此人“涉嫌严重违纪违法”，那么问题的严重性已然远远超出认识问题的层面了。人一旦三观扭曲，为了维护自己的名利地位，就会把应该具有的理性和理想信念丢到爪哇国去了，就会把人民利益弃之如敝履了。

　　还是再回过头来旧事重提，再聊聊当年出台并坚持到2018的药品省级招标采购吧。尽管有朋友说我当年的观点过时了，但过时与否见仁见智，把事情从头捋一捋，把思路从头顺一顺，对未来医改和医疗卫生事业的发展，未必就不是好事。

　　一、药品省级集中招标采购是改革道路上的前进还是倒退？

　　关于这个问题，可以从以下三个层面来观察。

　　第一，此举与整个国家改革的方向与路径是否一致？

　　我国的改革自启动以来，有一条贯穿始终而脉络极为清晰的主线，那就是为改变国家作为一个“超级公司”和国民经济的决策权力过于集中的管理格局，而采取了分权和放权的战略性举措。其中既包括由中央向地方和基层的分权与放权，也包括政府向市场和社会的分权与放权。国家高层所强调的“放管服”，就不但是这条主线之合乎逻辑的延伸，而且使其更加系统化、具体化了。

　　“矛盾的普遍性寓于特殊性之中”。包括医疗卫生领域在内的任何社会领域，都不能也不应该因其自身的特殊性而自外于这一改革方向。

　　但在药品流通领域，我们所看到的却是逆向操作——把药品进入公立医院的门槛，由医疗机构甚至由县级和地级市政府一下子提到了省级！

　　这一领域有何特殊性，足以为支撑这种行为提供令人信服的理由？我们至今仍没有看到。那么自实行这一举措以来的实践，是否证明了其必要性？很遗憾，不但没有，反而使得招标部门的权力更大、更为集中，从而由此衍生出多种弊端。

　　第二，此举是否违背了我国最初提出药品集中招标采购之构想时所确立的原则？

　　我国最早提出药品招标设想是在什么时候？

　　据查，是2000年国务院办公厅在【2000】16号文件即《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》中，首先提出了试行药品招标采购制度，其中还明确提出了四个原则：一是“医疗机构是招标采购的行为主体”；二是医疗机构“可委托招标代理机构开展招标采购，具有编织招标文件和组织评标能力的也可自行组织招标采购”；三是“招标代理机构经药品监管部门会同卫生部门认定，与行政机关不得存在隶属关系或其他利益关系”；四是“集中招标采必须坚持公开、公平竞争的原则”。

　　但彼招标采购非此招标采购！

　　令人惋惜的是，在后来那位医改操盘手运作的招标采购文件中，“医疗机构是招标采购的行为主体”事实上是被拿掉了，招标代理机构“与行政机关不得存在隶属关系或其他利益关系”还存在否？答案也很清楚。

　　至于“集中招标采购必须坚持公开、公平竞争的原则”是否能得到保证，须知这种大而泛之的要求，当有具体的制度来做保障和“托底”，“皮之不存毛将焉附”？如果对这些年来相继出台的招标采购文件进行仔细对照和思考当不难发现，前者所做出的制度设计框架并未违背改革方向，但后者呢？

　　第三，此举与“管办分开”的改革原则是否背道而驰？

　　对医疗机构实行“管办分开”，一度是来自国家决策机构的明确要求，并给出了落实的时间表，事实上也完全符合医改的实际需要，且国家对这一要求至今一直未有改弦更张的信号出现。

　　而药品省级集中招标采购的规定，却恰恰来自与“管办分开”相对立的“管办一体”之思路——既然公立医院是政府来管和政府来办的，那么为了遏制药品流通领域的乱象，由政府直接出手进行管理，岂非名正言顺的分内之事？

　　这样一来，有三个极具警示意义的问题就凸显在人们的视野之中了。

　　一是假如这种解决公立医院所现存问题的思维逻辑能够成立，那么在政府与公立医院的权限分割问题上，同样重要的公立医疗机构人事管理等相关管理职能，是否也可以从医院全部拿掉，仿照省级药品集中招标采购办法而一收了之？

　　二是建立现代医院管理制度，是党的十八大以来中央政府越来越明确的要求，如果连药品招标这样的事情也要通过省级招标平台进行，把医院的自主权剥夺得干干净净，建立现代现代医院制度的要求岂非成为镜花水月？

　　三是如何评价公立医院的法人治理结构？谈到公立医院的法人治理结构，记得从整个国内来看，当时山东省可说举全省之力而推行，在全国一马当先，开创了前所未有的喜人新局。但令人不无遗憾的是，一马当先万马奔腾的局面至今尚未出现。事实上正如壕沟无法分两次跳过一样，在公立医院治理结构改革工作中，既然已经确认将法人化确立为目标，就应该不再游移，就该一步步往前推进，一步步把工作做实。任何折腾和“翻烧饼”，都是医疗系统和整个社会无法承受之重！

　　如果政府和公立医院关系这个瓶颈性问题无法根据“管办分开”的原则取得突破，甚至反而像药品省级集中招标采购之类般反向操作，是不是与“管办分开”的目标渐行渐远？医院作为法人主体，连药品选择甚至议价权都没有，遑论其他？

　　如果借公益性的理由将医院继续管得死死，绑得死死，其作为一个法人实体的权利何以得到落实？内部员工的工作积极性又何以得到激发？

　　二、药品省级集中招标采购之规定是否符合相关法律？

　　有学者早就指出，用国家的《政府采购法》和《招投标法》来衡量，“政府药品集中招标采购本身就很不规范，有违法之嫌。”（朱幼棣《无药》108页）话说得干净利落，也很实在。

　　如《政府采购法》规定的政府采购的前提之一，是“使用财政性资金采购依法制定的集中采购目录以内的或者采购限额标准以上的货物、工程和服务的行为。”试问纳入药品招标采购范围的医院为购买招标药物所付出的资金，是政府“财政性资金”吗？

　　事实上国家对许多头戴“公立医院”帽子的医院所进行的财政投入，甚至连“养人头”都远远不够！这使笔者想起许多人都一再说过的话——拿别人的钱办自己的事花费多而效率高，拿自己的钱办别人的事花费少而效率低，拿自己的钱办自己的事既花费少又效率高。

　　招标部门用患者和医保的钱办药企和医院的事，是不是“花别人的钱办别人的事”？须知作为自然人来说，不论身处一个什么样的组织机构之中，也无论以什么名义从事某种工作，都无法改变自身作为有血有肉和具有七情六欲的具体人这一根本事实，其作为人的欲望和利益诉求，无不会在所从事的工作中表现出来并影响所从事的工作，这是人性使然，与道德扯不上多大关系，要不为什么从上到下都提倡和渴望把权力关进制度的笼子呢？

　　如《政府采购法》规定，“本法所称采购，是指以合同方式，有偿取得货物、工程和服务的行为”。在药品招标采购工作中，药企和“招标办”之间，能否产生本规定中的关键词——“合同方式”？显然不能！原因就在于定价主体与采购主体相分离，就在于药品的购买方不是“招标办”而是医院，“招标办”原本就不是以药品购买方的身份出现的，医院才是药品的购买方，前者不过是站在药企和医院之间的“第三方”而已。这样就不但产生一个违反《政府采购法》的问题，从市场经济的角度来看，“招标办”具有作为“中间人”而比药企和医院更多的相关信息优势吗？比如药品生产成本和物流成本等，比如患者的药品需求等。如果没有，那么叠床架屋般成立这样一个机构，有何法律上的正当性与事实上的必要性？

　　还有“招标办”应负的法律责任问题。

　　《中华人民共和国招标投标法》规定：“中标人确定后，招标人应向中标人发出中标通知书”，“中标通知书对招标人和中标人具有法律效力”。而在中标通知书中，有诸多为保证合同履行所做的具体规定。在省级招标采购的操作模式下，省“招标办”能否向中标人发出符合规定的中标通知书，且自身具备相应的履约能力？如果做不到，其法律责任怎么承担？其实“招标办”无履约能力和无法承担法律责任的根源，均在于自身难以具备法律意义上的身份，这样焉能不陷入不尴不尬的窘境？

　　应当看到，任何真正意义上的改革，在很多情况下往往意味着对既往法律框架的某种突破，但这种突破的前提，是前进而不是倒退。同样重要的是，在强调依法治国的今天，更应杜绝用“权力的任性”来违法的现象。

　　三、药品省级集中招标采购在实行过程中起了什么作用？

　　如果采取实事求是的态度，此举带来的诸多弊端当无法忽视。

　　第一，定价主体和采购主体分离，催生价格“虚高”和“虚低”等诸多乱象，并由此衍生中出一系列问题。

　　药品省级集中招标，事实上只是一种行政性准入和行政定价行为。从广义来说，用“有形之手”来矫正“无形之手”在某些领域的弊端，当属正常现象。但在药品生产领域已经完全市场化的情况下，行政力量强势介入药品流通领域且对正常市场行为实施强势干预，就不能不扭曲价格信号，就很难不促使药企和医院采用非正常和非正当手段来进行对应。

　　从实行药品省级招标执行的情况看，由于“招标办”与药价无任何利益联系，且根本无法具备相关的信息优势，导致其不但缺乏内在的降价动力和能力，反而因自身所具有的巨大权力，极易成为投标药企的权力围猎对象甚至被俘获，从而推高药价，并且为各个环节的回扣行为预留操作空间。

　　从几年前媒体的相关报道看，销量大的药品平均有30%-40%的回扣，再加上其他费用，药价虚高的程度平均为5倍以上。每当药价虚高问题曝光后，医院与药企每每把责任推给政府招标，声称与己无关，从让政府为不合理价格背书，重创政府公信力。

　　至于药价的“虚低”，则导致某些低价药的“伪劣化”、“虚招化”，甚至干脆在市场上消失。总之，造成上述问题的根本原因，就是这个被有些医院管理者称作“怪兽”的省级药品集中招标采购制度。

　　第二，为腐败行为提供新温床。

　　不必重复用那句老掉牙的“绝对的权力导致绝对的腐败”来说事，也不必用当年郑筱萸主导下的国家药监局腐败窝案和国家发改委价格司的腐败窝案来进行佐证，单是这些年在药品招标领域出现的一些腐败案例，就足以说明问题和发人深省了。

　　事实上这只是冰山一角而已，这一制度还为更多腐败行为的产生提供了巨大的灰色空间和肥沃的土壤。当年，鲁迅先生关于“救救孩子”的苍凉呼唤，穿过大半个世纪的岁月风雨，至今仍回响在我们的耳畔，并令我们联想到另一个问题——“救救干部”！放眼看来，有些落马贪官涉案金额动不动上千万甚至上亿，的确令人触目惊心。但仔细想来，他们之中有许多人，当初并非都不优秀都没有家国情怀，之所以走到今天这一步，是不是既有个人原因也有制度性因素？

　　回到药品省级集中招标采购的问题上来，不论当初设想如何，既然通过这些年的实践已经证明弊大于利甚至有害无益，有的地方甚至不排除形成了群蝇逐臭般的食利链条，为何不根据改革要求改弦更张？比如为灌溉粮田而建一水塘，但因位置选择和设计不当而难以实施有效管理，因而导致水臭和蚊蝇孳生，是将其填掉另行设计和建造，还是整天围在池边喷洒杀虫剂，挥动苍蝇拍？

　　一个孙某人，就能够很大程度上影响事关大局之事的进程？这个教训也足够惨痛了！

　　第三，对公立医院改革形成严重制约。

　　关于这个问题，笔者在前面联系到建立法人治理结构和现代化医院管理制度谈到过。现在想补充的是，省级药品集中招标问题已然成为一个现象级问题，它向人们提出的警示是——政府和公立医院的权力边界，究竟应该锁定在哪里？如果政府的权力能够延伸到公立医院药品选择和价格谈判这样的层面，是否不仅公立医院的手脚被捆得死死，政府本身是否也不不仅不堪重负，甚至加剧错位、越位与缺位并存的状况？政府自身职能归位又从何谈起？

　　四、应该怎么办？

　　首要的仍然是解放思想，而解放思想的关键依然是实事求是。

　　现在有一种现象，有些所谓专家开口闭口就拿“国际经验”说事。更有趣的是我们有些人，就因为没有喝过洋墨水，一见“国际经验”这四个字就脑袋发懵就心虚气短，甚至自惭形秽和无地自容，就像阿Q临刑前因画圈画不圆而不好意思一样。其实大可不必！不同的国家有不同的国情有不同的制度环境，试问有哪个国家的招标采购如同我们这般操作？

　　须知现在已经不是信息封闭时代了，了解相关信息的渠道多多，所以既不要被那些因喝了几瓶洋墨水而故意指鹿为马的人所忽悠，也不要死抱着一条大象腿愣说大象就是一根柱子。再说了，即使真的“国际经验”又能怎么样？列宁所倡导的“大城市武装起义”的“国际经验”够权威了吧？如果循此而不搞另辟蹊径的“农村包围城市”，中国的革命要走多少弯路？

　　其次，要把对药品采购制度的教训提升到检验纠错能力的高度来对待和处理。

　　正如周其仁先生所说，“改革无非是系统地纠错”（周其仁《改革的逻辑》）。如何加强对药品领域的监管，我们没成功的经验可循，局限于当时的认识水平和处于的客观环境，有些政策和制度设计，或许当时看来是合理的，但在执行中发现不是那么回事了，走不下去了，怎么办？逐步改正也就是了！

　　建立健全市场经济的改革，不就是不断进行自我纠错的过程吗？通过体制来推动整个国家由计划经济向市场经济的转型，这种勇于自我纠错的行为，不是向全世界展示了我们巨大的、令人信服的自我革新能力？因而无论从宏观还是微观层面，我们只能沿着既定的改革方向往前走，倒退是没有出路的。

　　另外，不论采用何种形式，药品招标采购制度改革的起始点，是不是应该回到“医疗机构是招标采购的行为主体”、招标代理机构“与行政机关不得存在隶属关系或其他利益关系”这两个基点上来？

　　前者通过还医院以药品自主采购权，允许医院获得节约采购成本的收益，有助于激发医院主动降低药品采购价的积极性。后者则有助于政府从“运动员”的角色中脱身出来，回归游戏规则制定者和监管者的角色定位，更有精力根据药品实际交易价格及交易记录，对药品购销过程之中的不正之风进行监督和查处。

　　2018年后，药品省级集采定价职权从卫生划转到医保，这一大动作具有什么意义？是对药品省级招标采购做出的“切割”还是“改革”？这当然仍需要经受实践的检验，但一大批医保官员纷纷落马，却是一个极其重要的警训，万不可掉以轻心！

　　总之，围绕药品省级集中招标采购所折射出的问题，其根源在于在药品流通领域管理工作中如何发挥“两只手”作用这一问题上，太过迷信“有形之手”的作用，而对其它因素则有所忽视。只有从这一高度进行反思，才能找到问题的症结所在并进而对症下药。