建议

　　自2018年医保局成立以来，集采、医保基金监管和按病种付费等改革力度空前，标本兼治，有力地打击了欺诈骗保行为，维护了基金安全。

　　基金监管逐步迈向法治化、智能化、常态化。但有一个比较重要的问题，一直没有得到应有的重视和较好的落实。

　　按照医保制度，医保基金应该三方共治，医院医生负责看病，用钱，医保负责病人报销，管钱，居民为了看病保健康，交钱。而实际上现在的医保经办更多的变成了医疗机构的责任和义务，医疗机构既要协助筹钱（基层医疗机构），也要负责经办（肩负经办业务），还要自掏腰包建系统，最终还要被事后追责，承担因为报销或使用医保基金不规范被医保罚款扣钱。这是目前最令医疗机构和医务人员头痛和想不通的事。近年来医保飞检所过，几乎没有一家医疗机构是“干净”的，就是这一情况的真实写照。

　　为此，建议医保直接经办，打通最后1米，将经办服务直接深入到有住院服务的医疗机构，直面病人，使得医保政策执行不打折扣，执行准确。同时建议：

　　1.将所有医疗机构的医保科划归医保经办机构管理，包括编制、人事、工资等。医院的医保科不再是医院的医保科，而属于医保经办中心的医保科，挂牌“某县（市、区）医保中心驻某某医院经办处”，直接负责病人的医保结算、政策宣传咨询、所在医院的医保政策执行，变事后追责处罚为事前指导改进完善。

　　2.医疗机构的医保管理信息系统由医保部门建设、使用、维护，医疗机构HIS系统无条件对接、支持。

　　3.医疗机构提供方便群众的经办场所，保障水电气暖畅通，费用由医保经办部门解决。

　　这样既可以实现医保基金的闭环运行，确保基金安全，还可以节省监管费用，也真正实现了医保服务质量的提升，更好满足参保居民、医药企业的现实需求。

　　政策依据

　　2020年2月25日中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见印发。这是目前医保改革的顶层设计。意见认为，医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务，健全严密有力的基金监管机制。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。改革完善医保基金监管体制。完善创新基金监管方式。依法追究欺诈骗保行为责任。

　　意见认为，医疗保障公共管理服务关系亿万群众切身利益。要完善经办管理和公共服务体系，更好提供精准化、精细化服务，提高信息化服务水平，推进医保治理创新，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。

　　要加强经办能力建设。构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。政府合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。

　　2020年6月30日，国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发〔2020〕20号）。

　　指导意见提出的主要目标是到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

　　指导意见要求全面建立智能监控制度。加快推进医保标准化和信息化建设，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。

　　为贯彻落实《指导意见》提出的这一要求，国家医保局启动了全国统一规范的“两库”建设。2022年3月印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》）。

　　按照《管理办法》要求，国家医保局向社会公开发布“两库”框架内容，医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动；医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动；鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。

　　5月15日，国家医保局公布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》（以下简称“1.0版框架体系”）。框架体系中，知识库包括政策类、管理类、医疗类三类知识目录，包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。

　　规则库分为政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条）共79条规则。

　　2023年10月8日，国家医保局发布了《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》公开征求意见的公告，明确管理对象主要为定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员和定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师。也就是说，当这一政策落地实施后，医保基金的监管对象将从医药机构具体到医务人员个人。

　　基于此，为了医保基金监管有序高效安全，面对越来越庞大的基金盘子，有必要迅速组建一个更加严密、高效的医保垂直、闭环经办管理系统。

　　来源：老徐评医