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基金监管|脑梗死的医保结算清单审核要点

24年03月20日 阅读:2633 来源: 曾思远转载 IP属地:浙江省

  近期,笔者前往某地参与当地医保部门组织的医保结算清单审核工作。通过4天的现场审核,当地医保审核专家对于DRG/DIP付费下医保结算清单的审核要点有了初步认识,但一些医保审核专家仍对于审核流程掌握尚不充分。在DRG/DIP付费以后,对于医保结算清单的审核主要在于是否存在“虚编高套”行为--是否通过虚假、违规填报医疗保障基金结算清单获取更多医保基金补偿的行为。于是,医保结算清单的审核重点便是那些影响DRG/DIP分组与付费的填报信息,其中尤以疾病诊断与手术操作信息为重。


  针对疾病诊断,我们主要核查诊断依据是否充分、临床诊疗是否实施、ICD编码是否准确;针对手术操作,我们主要核查手术操作是否成立、填报顺序是否规范、ICD编码是否准确。本文以疾病诊断“脑梗死”为例,书写一期医保结算清单审核要点。


  一、诊断依据是否充分


  1、核对入院记录、首次病程记录患者是否存在以下脑梗死典型的临床症状:①一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;②一侧面部麻木或口角歪斜;③说话不清或理解语言困难;④双眼向一侧凝视;⑤一侧或双眼视力丧失或模糊;⑥眩晕伴呕吐;⑦既往少见的严重头痛、呕吐;⑧意识障碍或抽搐。


  2、核对入院记录、病程记录、辅助检查报告单,其检查结果中是否提示存在“脑梗死”,若不存在则可考虑存在虚编高套行为。例如:若将仅主诉描述为“头晕不适2+小时”的患者,在无辅助检查提示“脑梗死”的情况下,诊断为“急性脑梗死”,可认定为诊断依据不充分造成虚编高套行为。


  3、对于CT/MRI等检查报告单描述造假可能的病例,可进一步查阅医院影像检查储存原片进一步鉴别。


  二、临床诊疗是否实施


  核查诊疗计划、病程记录、医嘱记录单等是否针对脑梗死开展针对性诊疗措施。例如:针对脑梗死患者进行溶栓治疗或使用改善脑血管微循环、活血化瘀、神经保护类等药物。


  对于将脑梗死作为主要诊断的病例,需要判断脑梗死是否是本次住院诊疗的主要疾病。例如:患者因“脑梗死后右侧肢体偏瘫1+月”入院行康复治疗,则不应选择脑梗死作为主要诊断,而应选择偏瘫作为主要诊断。


  三、ICD编码是否准确


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  由上图可知,ICD-10中脑梗死以病因(责任血管)为分类轴心。那么,此时的核查就应主要针对相关辅助检查(脑血管造影)中是否明确责任血管。例如:将未明确/无法明确责任血管的I63.9 未特指的脑梗死的病例,填报为I63.0 入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死,则将被认定为虚编高套行为;或者将I63.801 腔隙性脑梗死的病例,填报为I63.900 脑梗死,也将被认定为虚编高套行为。


  注:以上内容仅代表笔者个人审核意见,不当之处请各位专家批评指正。


  作者及来源:郑经说双D


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简介
1967年9月生,医学博士。从事医生行业十余年,现任某民营医院儿科主任医师。