近期，笔者前往某地参与当地医保部门组织的医保结算清单审核工作。通过4天的现场审核，当地医保审核专家对于DRG/DIP付费下医保结算清单的审核要点有了初步认识，但一些医保审核专家仍对于审核流程掌握尚不充分。在DRG/DIP付费以后，对于医保结算清单的审核主要在于是否存在“虚编高套”行为--是否通过虚假、违规填报医疗保障基金结算清单获取更多医保基金补偿的行为。于是，医保结算清单的审核重点便是那些影响DRG/DIP分组与付费的填报信息，其中尤以疾病诊断与手术操作信息为重。

　　针对疾病诊断，我们主要核查诊断依据是否充分、临床诊疗是否实施、ICD编码是否准确；针对手术操作，我们主要核查手术操作是否成立、填报顺序是否规范、ICD编码是否准确。本文以疾病诊断“脑梗死”为例，书写一期医保结算清单审核要点。

　　一、诊断依据是否充分

　　1、核对入院记录、首次病程记录患者是否存在以下脑梗死典型的临床症状：①一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;②一侧面部麻木或口角歪斜;③说话不清或理解语言困难;④双眼向一侧凝视;⑤一侧或双眼视力丧失或模糊;⑥眩晕伴呕吐;⑦既往少见的严重头痛、呕吐;⑧意识障碍或抽搐。

　　2、核对入院记录、病程记录、辅助检查报告单，其检查结果中是否提示存在“脑梗死”，若不存在则可考虑存在虚编高套行为。例如：若将仅主诉描述为“头晕不适2+小时”的患者，在无辅助检查提示“脑梗死”的情况下，诊断为“急性脑梗死”，可认定为诊断依据不充分造成虚编高套行为。

　　3、对于CT/MRI等检查报告单描述造假可能的病例，可进一步查阅医院影像检查储存原片进一步鉴别。

　　二、临床诊疗是否实施

　　核查诊疗计划、病程记录、医嘱记录单等是否针对脑梗死开展针对性诊疗措施。例如：针对脑梗死患者进行溶栓治疗或使用改善脑血管微循环、活血化瘀、神经保护类等药物。

　　对于将脑梗死作为主要诊断的病例，需要判断脑梗死是否是本次住院诊疗的主要疾病。例如：患者因“脑梗死后右侧肢体偏瘫1+月”入院行康复治疗，则不应选择脑梗死作为主要诊断，而应选择偏瘫作为主要诊断。

　　三、ICD编码是否准确

　　由上图可知，ICD-10中脑梗死以病因（责任血管）为分类轴心。那么，此时的核查就应主要针对相关辅助检查（脑血管造影）中是否明确责任血管。例如：将未明确/无法明确责任血管的I63.9 未特指的脑梗死的病例，填报为I63.0 入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死，则将被认定为虚编高套行为；或者将I63.801 腔隙性脑梗死的病例，填报为I63.900 脑梗死，也将被认定为虚编高套行为。

　　注：以上内容仅代表笔者个人审核意见，不当之处请各位专家批评指正。

　　作者及来源：郑经说双D