毫无疑问，对于卫生健康行业来讲，当下最主要的任务就是想尽办法做好县域紧密型医共体建设，因为这项任务已经有了明确具体的目标要求和工作路径。

　　2023年12月29日，国家卫生健康委等十部门联合印发了关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见（国卫基层发〔2023〕41号，下称《指导意见》）。请注意，《指导意见》是“经国务院同意”的，要求的是“全面推进”，提出的目标是，到2024年6月底前，以省为单位全面推开紧密型县域医共体建设。到2025年底，紧密型县域医共体建设取得明显进展，力争全国90%以上的县（县级市，有条件的市辖区可参照）基本建成布局合理、人财物统一管理、权责清晰、运行高效、分工协作、服务连续、信息共享的县域医共体。到2027年底，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。

　　明确了工作路径，就是建设责任、管理、服务、利益“四个共同体”，增强医共体建设的内生动力和可持续性。提出了发展要求，就是“紧密型、同质化、控费用、促分工、保健康”，确保医共体建设行稳致远。

　　那么，现在已经到了2024年三月下旬，距离“到2024年6月底前，以省为单位全面推开”时间有且只有一个季度，各地到底进行得怎么样，还有哪些问题“亟待解决”确实已经到了火烧眉毛的时刻。

　　最近一些地方已经开始督导，对于存在的问题也进行了梳理，比如某地在督导后反馈指出，在看到成绩的同时，也要清醒认识到紧密型县域医共体也存在一些问题亟待解决，主要是:有些地区对县域医共体建设的认识和理解还不够深刻，推动医共体建设的力度和深度还不够大，在构建利益共同体等关键环节上还需不断突破。这些都需要我们积极面对，切实加以解决。

　　今天笔者就围绕“构建利益共同体”这一个“关键环节”如何不断突破，谈谈自己的粗浅看法，不妥之处，敬请多提宝贵意见。

　　1.追根溯源，县域医共体出自安徽天长

　　据我所知，最早提出“县域医共体”的是安徽天长。

　　大约2014年之前，安徽天长县域内无序就医存在突出问题，矛盾与风险频现，县级医院“吃不了”一床难求，群众意见大；乡镇医院“吃不饱”资源浪费，医务人员不满意；病人留不住基金吃紧，主管部门压力大。

　　为了解决这样一个“困难”，他们就在想，能不能找到一个新的思路改变过去县镇村医疗机构各自为政、争夺病人的竞争关系，让县域内“大小医院一个碗里吃饭”，而这个思路就叫“县域医共体”。

　　具体做法是：整合城乡医疗机构，以市人民医院、中医院和天康医院3个县级医院为牵头单位，分别与基层医疗机构签订结对协议，组建3个县域医共体（后来不久民营的天康医院就退出了），依靠县级医院的力量，牵头重新构建县乡村三级医疗网，使县乡村“一条心”。其运行机制就是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。

　　明确镇卫生院必须收治的病种，实行基层首诊；牵头医院确定了康复期下转病种。医共体内实行按人头总额预付，交由牵头医院统筹管理，年底结算，超支由县级医院承担，结余由县级医院、镇卫生院、村卫生室按6:3:1比例进行分配。“这样就可以把原来医院想方设法多花的新农合基金从‘医院收入’变成‘医院成本’，多花的每一分钱都是自己的，外转病人花的钱也要自己‘掏口袋’，医共体内各医疗机构学会主动控制不合理医疗费用，降低外转患者，尽最大努力减少居民患病。”

　　这种办法很快就取得了明显效果。一是可以实现有效的分级诊疗和有序转诊。解决之前基层吃不饱门可罗雀，县级医院吃不消人满为患的现状。二是可以明显节省医疗保险基金。减轻医保基金压力，避免基金崩盘。三是短期效果很明显，也特别“吸睛”。

　　所以，在各地都在探索医改思路的大背景下，很快引起了人们关注。2017年2月14日“第一财经日报”就以《县域医改的“天长模式”》对天长医改进行报道。

　　值得注意的是，安徽天长模式最根本的特点就是“唯利是图”，其出发点就是“利益”，一起步就从“利益共同”开始。

　　随后，天长县域医共体就走进了决策者的视线。

　　2.国家对于“构建利益共同体”的安排

　　2017年4月，国务院办公厅印发了《关于推动医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）。其中指出，新一轮医药卫生体制改革实施以来，我国全民医保体系加快建立健全，基层医疗卫生机构服务条件显著改善，以全科医生为重点的基层人才队伍建设不断加强，基层服务长期薄弱的状况逐步改变，基本医疗卫生服务公平性和可及性明显提升。但要看到，强基层是一项长期艰巨的任务，我国优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是仍面临基层人才缺乏的短板，已成为保障人民健康和深化医改的重要制约。这也是开展医疗联合体建设的背景。而对于开展医联体建设的意义，文件认为，是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。

　　值得注意的是，“指导意见”在“工作目标”中提出，到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体。

　　2019年5月，国家卫生健康委、国家中医药局印发了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔2019〕121号）和《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》（以下简称《指导方案》），决定在全国遴选一批工作基础好、改革创新意识强的县开展紧密型县域医疗卫生共同体试点，先后确定了山西、浙江、新疆三个省份以及其他省份828个县（市、区）开展试点。

　　2020年8月，国家卫健委办公厅 、国家医保局办公室、国家中医药局办公室印发了紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知（国卫办基层发〔2020〕12号），提出县域医共体建设评判标准由责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体4个维度构成。明确了四项11个评判标准和四方面（有序就医格局基本形成、县域医疗卫生服务能力提升、医疗卫生资源有效利用、医保基金使用效能提升）26个监测指标。

　　在“利益共同体”维度方面，明确重点从收入统一管理、医保管理改革两方面评判。

　　收入统一管理主要考核“运行补助经费依据公立医院和基层医疗卫生机构的补助政策由财政原渠道足额安排。医疗收入实行统一管理、独立核算。基本公共卫生服务项目等补助经费依据县域医共体统一考核结果进行拨付。”

　　医保管理改革重点考核“制定适合县域医共体医疗服务特点的支付政策，探索医保基金对县域医共体实行总额付费，加强监督考核，结余留用，合理超支分担。”

　　而监测“医保基金使用效能提升”方面的重点指标包括医保基金县域内支出率（不含药店）、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比、医保考核结果、县域门诊次均费用、参保人员住院次均费用、住院费用实际报销比、参保人员年住院率等。

　　3.在紧密型县域医共体建设过程中如何在“利益共同”方面实现突破？

　　由此可见，从紧密型县域医共体实现“利益共同体”维度的绩效考核来看，主要要解决两个问题，一个是收入统一管理，包括财政补助足额保障、业务收入统一管理、公卫补助考核拨付。另一个是医保管理改革，包括医保基金对县域医共体实行总额付费，加强监督考核，结余留用，合理超支分担，最终实现医保基金使用效能提升。

　　当然，具体怎么实现“利益共同”这一点的突破，需要更多考虑各方“利益”，包括政府及有关部门、县域医共体内各级各类医疗机构和医务人员，最重要的是城乡居民和干部职工。

　　那么这里各方利益诉求都是什么呢？

　　可以言说的是，政府及有关部门的诉求都在文件里，就是希望医疗机构发展好、医务人员更满意、人民群众得实惠，底线是医保基金安全，希望是医保基金使用效能提升，能够更好的满足各方诉求，赋能医疗、医保事业高质量。而不能明说的是已经放下权利的有关部门能够在放权的同时找到自己新的位置感，做到有为有位还依旧被人尊重。

　　县域医共体内各级各类医疗机构希望能够更好更快的发展，至少解决目前医疗机构运营的困难，医务人员更希望自己的阳光收入明显增加，职业尊严得到体现，日常生活回归正常，业务水平持续提高。

　　而城乡居民的诉求呢？用一句很官方的话就是：人民群众不但要求看得上病、看得好病，更希望不得病、少得病，看病更舒心、服务更体贴，对政府保障人民健康、提供基本卫生与健康服务寄予更高期望。

　　而对于这些看起来犹如“四方打麻将”都赢的不可能三角，实际上在真正搞懂了紧密型医共体之后，实现“利益共同体”应该是可以做到的，而真正可能必须直面考验的恰恰在于政府敢不敢放权并在放之后会管，医院在获得权利之后会不会用权并用好权，医生在新体制下能不能改变观念，首先真正做到规范诊疗、规范用药，以病人为中心，同时在医疗服务过程中，将服务理念由以治病为中心切实转向以健康为中心。而居民真的需要放下自己的小农意识，不要再纠结于自己的交了医保没花而心里不舒服，更应该回归到享受健康才是人生的幸福。

　　这也许才是各方需要的真正有温度的“利益共同体”，而不仅仅只是那些冷冰冰的考核指标。你说呢？

　　来源：老徐评医