算率，各家医院病种结构不一样就会出现医保结算“有赢有亏”，进而影响医院财务盈亏。分析影响DIP医保盈亏的十个方面，提出改进建议。

　　近期，关于医保支付方式改革的讨论不断。4月17 ~20日，国家医保局连续召开五场医保支付方式改革的专题座谈会，听取医疗机构、医护人员对按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费改革的意见建议。笔者由于做医院DRG/DIP管理咨询工作的关系，总结分析一下DIP医保盈亏的机理及改进建议。

　　DIP支付方式改革，打破了按照项目后付费模式，实行的是预付费模式，从以前的“医生点餐、医保买单”变革为“医保先买单、医生自助餐”，医院在有限的医保资源内如何既要保证医疗质量安全，医保结算率高低是医保合理价值补偿的关键数据。

　　一、DIP盈亏是如何计算的？

　　DIP支付方式，采取的是区域预算总额管理机制，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，考虑综合因素确定，一般计算公式：

　　区域年度DIP住院统筹基金支出总额=区域年度住院统筹基金支出总额-区域异地住院就医参保人年度实际记账金额-区域年度非按DIP住院统筹基金支出总额-区域年度DIP调节金支出总额

　　区域年度DIP点值=区域年度DIP住院统筹基金支出总额/区域前三年DIP住院总权重/总分值（1+增长率）

　　医院DIP医保结算=本院DIP总分值×区域年度DIP点值×绩效考核得分率

　　区域年度DIP住院统筹基金支出总额，决定了区域年度DIP点值。DIP医保清算对各家医院来说“有喜有忧”，医疗服务能力强和管理水平高的医院分享DIP改革“红利”，反之，医疗服务能力弱和管理水平低的医院承担了DIP改革“成本”，计算DIP医保盈亏就可清楚。

　　医院DIP医保盈亏=医院DIP总分值×点值-医院DIP实际医疗费用

　　医院DIP医保结算率=医院DIP总分值×点值/医院DIP实际医疗费用×100%

　　医院DIP医保结算率大于1，医院就会出现医保结余，反之，小于1，医院就会出现医保亏损。

　　出现正数医院获得了医保改革红利，出现负数医院承担了医保改革成本。

　　二、分析DIP“医保盈亏”的“十个方面”

　　第一，区域DIP住院医保总额预算影响

　　国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知（医保办发〔2020〕45号）明确指出，统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。

　　区域DIP住院医保总额预算的确定，受多方面因素的影响，一是高级别医院就医占比较大，二是异地住院就医直报比例增加，由于区域医保部门对异地就医患者监控难度大，这些患者越多占用医保基金预算比例愈大，就会挤压了区域内DIP住院医保总额预算的空间，区域DIP住院医保总额预算越小，如果区域内医保住院患者增加，就会出现分值点值缩水，点值贬值缩水就会影响医保盈亏。

　　第二，DIP点值浮动机制影响

　　DIP在区域总额预算基础上实行年终清算制度，在DIP住院医保确定的情况下，DIP预算总额不变，由于区域DIP总分值变动，DIP清算点值就会出现上下变动。假如原来DIP分值点值10元，由于DIP分值增加较快，点值贬值缩水为9元，如果某医院DIP总分值100万分，医保结算金额就会缩水100万元。假如原来DIP分值点值10元，由于DIP总分值减少，点值增值为12元，如果某医院DIP总分值100万分，医保结算金额就会增加200万元。从目前各地DIP试运行情况来看，还是缩水贬值的较多，主要是选择的改革时间点有的正好赶上疫情，前期测算分值较宽松，没有充分考虑后疫情时代医疗需求报复性反弹增加，导致DIP总分值增幅较快。

　　第三，DIP分值变动影响

　　DIP付费推行中，主要因为药品、耗材集采，或在医院沟通协商中，发现测算的DIP分值不合理，重新测算DIP分值，医保部门对原来DIP分值调整变动，同样会影响DIP医保盈亏。

　　假如某DIP病种分值原来测算为1500分，通过药品耗材集采，分值调整为900分，同样按照DIP分值10元核算，就会影响医保盈亏6000元，进而影响该病种的财务盈亏。

　　第四，DIP病种分值结构影响

　　DIP是按照DIP病种分值区间结算的，假如低于最低标准假如0.5倍按照实际发生费用结算，超过0.5到2之间按照标准分值结算，超过2倍按照分摊重新计算分值，超过3倍的可以按照千分之三结算，超过5倍的按照単议。

　　低于0.5倍的医保盈亏为0；

　　0.5-1倍之间的医保盈利；

　　超过1倍的都会出现医保亏损，除去超过5倍的単议病种按照项目付费医保盈亏为0外。

　　这也是医院出现DIP医保盈亏的核心所在，DIP偏差病例高倍率病种占比越高，预示着医院医保亏损越多，0.5-1倍之间病种占比越高，预示着医院医保盈余越多。

　　第五，疗机构系数影响

　　医疗机构系数作为DIP医保结算的参考依据，级别越高的医院机构系数越高，预示着同样的DIP病种医保结算就多，低级别医疗机构就会出现医保结算较少，这也是为何高级别医院不愿意放弃普通病种的原因所在，导致高级别医院与县级医疗机构争抢患者。医疗机构系数就会导致医院DIP结算收入不一致，就会影响DIP医保盈亏的计算。

　　第六，区域医疗机构增减影响

　　由于DIP实行的是区域住院医保总额预算管理，在预算总额确定的条件下，超过需求多增加医疗机构，就会多增加患者住院，医疗经济规律使然，不是简单的分流竞争其他医院的患者，而是，医院会降低住院门槛增加住院患者，冲点数的结果最后导致DIP分值缩水贬值，进而影响医保盈亏。

　　第七，区域医疗机构等级升级影响

　　由于DIP付费使用机构系数或成本系数，医院级别越高预示着医保结算越合算，加上卫健主管部门的推动的医院达标上等活动，三级医院越来越多，在DIP区域住院医保总额预算有限的条件下，稀释了DIP点值，导致分值缩水贬值，影响到医院的医保盈亏。

　　第八，医保监管及信用影响

　　DIP付费下，医保监管从严，物价违规、不合理诊疗行为罚款，信用考核不不合格等，都会影响到医院的医保结算，医保奖惩金额进而影响到DIP医保盈亏。

　　第九，绩效考核结果影响

　　DIP付费下医保需要年终绩效考核，绩效考核得分，与DIP结算关联，得分率较高DIP结算率较高，得分率较低就会扣除医保结算额，从而影响医保盈亏。

　　第十，协商谈判影响

　　DIP付费下，需要医保与医疗机构协商谈判，由于医保部门的强势地位，许多医院在签订医保协议时，不能与医保部门积极沟通，提出建议和意见，被动签订医保定点医疗机构协议，对结算规则不清晰，导致医院处于被动地位，许多费用不能结算，影响DIP医保盈亏。

　　三、DIP医保盈亏会带来什么影响？

　　DIP医保盈亏，会带来医院及医生医疗服务行为的改变，对医院可持续发展、患者满意度提高、医保高质量可持续发展都会带来一定的影响。

　　DIP医保盈亏对医院的影响。由于DIP风险分担机制，超过一定倍率需要需要承担医疗费用，容易诱导医院和医生“趋利避害”，追求经济价值较高的DIP病种，推诿危急重症患者、分解住院手术以及经济价值较低的DIP病种，努力较少DIP医保亏损，实现DIP医保盈利，提高DIP医保结算率补偿医疗服务价值。

　　DIP医保盈亏对患者的影响。DIP支付方式改革具有较强的控费作用，医生为了减少DIP亏损，有可能从医疗过度转化为医疗缺失，留下医疗安全隐患；还有目前医院过度追求“外科微创化、内科手术化、保守治理介入化”，对于可以保守治疗的慢性疾病患者，通过手术操作治疗才能获得较好的医保支付，对患者可能带来创伤性伤害。

　　DIP医保盈亏对医保的影响。DIP付费是管用高效的重要方式，采取费用分担机制，对于维护医保基金安全风险可控。受区域DIP住院总额预算的影响，如何DIP点值“贬值缩水”过快，导致医院医保亏损过大，医保基金可持续性也将受到挑战。

　　四、DIP医保盈亏应对的改进建议

　　个人之见，谈一下DIP医保盈亏应对的改进措施。

　　第一，缩小DIP倍率区间。DIP倍率区间一般分为最低0.4-0.5、0.5-2、2-3、超过5几档，按照区间不同的比例结算。核心在于，只有大于最低档和低于1的时候医院才能获得医保盈亏，建议，倍率低于1的时候按照DIP标准分值结算，大于1到1.5的按照DIP标准分值1.2倍率结算，大于1.5到2区间的按照标准分值1.3倍率结算，大于2到3区间的按照标准分值1.5倍率结算，超过3的按照标准分值2倍结算。通过细化标准区间过大，适度调整费用分担模式，提高医院接诊危机重症患者的积极性。

　　第二，取消机构系数实现同病同治同价。取消机构系数或成本系数，抑制达标上等冲动，减少大医院对患者的虹吸效应，通过倍率结算机制调控，实现同病同治同价，助理分级诊疗实现强基层医改目标。

　　第三，区域医保基金总额预算与机构预算相结合。在DIP住院医保总额预算的基础上确定分值和点值，强化机构预算管理，医保与医院沟通协商明确机构预算定额，实现医保基金总额预算与机构预算相结合，发挥医保对医改的宏观引领作用。

　　第四，DIP分值点值相对稳定。信心比黄金更重要，DIP分值和点值要相对稳定，做好预算测算工作，不能变动太频繁，给医院和医生稳定的预期心理，更加有利于DIP付费的落地推行。探索多元复合医保支付方式，取长补短做细DIP付费机制。

　　第五，严格医保监管和考核。医院作为自主经济运行体，对医保基金的驱动力是长期性的，因此，要加强医保监管，强化绩效考核，确保医保基金安全，对高编、地标入院、冲点数等违规的医院严厉处罚，防止“劣币驱逐良币”。

　　第六，医保医疗协同发展和治理。DIP付费下，如何从控费为主向提高医疗质量转型，应发挥卫健主管部门对医疗质量的监控和评价作用，医保支付结算参考卫健绩效国考CMI、低风险死亡率、手术并发症发生率、I类切口手术感染率、低风险死亡率等相关数据，实现医保与医疗协同发展和治理，给医院减负。

　　总之，医保本来就是世界性难题，没有“一招鲜”，无论DRG也好，DIP也罢，虽然对控费起到了较好的效果，但是如何从控费为主转变到激励价值医疗推动医院高质量发展，确保医疗质量效果不打折，实现“医保患”共赢的目标，道路依然曲折漫长。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究