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DRG/DIP支付方式改革之路道阻且长(五)

24年04月24日 阅读:3649 来源: 苏芽转载 IP属地:吉林省

  早在2021年,国家医保局发布的《国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相关分组(DRG)付费医疗保障经办管理规程(试行)的通知》(医保办发〔2021〕23号)、《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)的通知》(医保办发〔2021〕27号)中均提及各地医保部门需要充分建立协商谈判与争议处理机制,充分遵循“公平工作、客观合理、多方参与、及时处理”的原则,解决医疗机构提出的争议问题。笔者认为DRG/DIP支付方式改革需要秉承“共商共建、共建共享”的管理理念,并且做到换位思考与立足于“医保患”三方角度,才有可能制定“医保患”三方满意的制度体系,实现“医保患”三方共赢的改革目标!


  那么,本文就用一些实际案例来说明--为什么有的地方的老师并未感受到“协商谈判与争议处理机制”呢?正所谓,一个巴掌拍不响!如果协商谈判与争议处理机制落实不好,一定是医疗机构与医保部门双方因素。


  一、医疗机构因素


  笔者曾经到过一家医院交流DIP付费的相关工作。在查看出数据的时候,发现当地的DIP分组器,将针灸、穴位贴敷等中医操作纳入治疗性操作参与DIP分组导致医院大量病例入组综合病种;于是,笔者建议医院向本地医保部门反馈“对于这一些医疗资源消耗较小、疾病诊疗通常会执行的手术操作排除在分组方案之外”。但是,笔者得到的答案确实他们自己不愿意向上反馈。


  此时,笔者只能感慨道:如果你们都不向医保部门反馈,那么医保部门怎么又知道这个地方有待改善呢?如果大家都不反馈,或许医保部门只会感受到现在这项工作做得很不错吧!于是,笔者本着为“医保患”三方考虑的角度,再次向该医院医保负责人建议其根据国家医保局有关政策向本地医保部门反馈该建议。


  二、医保部门因素


  在此处,笔者以某省医保基金结算清单工作作为说明。众所周知,双侧手术目前的主流观点是可以填报两次的,第一、笔者前文《编码应用|双侧手术如何进行编码?》中做了较为详细的论述,在投票统计中有73.66%的网友认为需要编码两次;第二、《辽宁省医保结算清单及编码填报管理规范(试行第一版)》中也提及:当同时进行双侧髋关节置换(翻修)时,双侧应分别编码。也就说明在填报医保结算清单时,双侧手术可以编码两次。但是,该省在近期公布的医保结算清单质控规则中却提示“手术及操作代码81.5100重复”,也就是说当临床进行双侧全髋关节置换术时,也只能填报一次81.5100 全髋关节置换。有的老师向该省医保部门反馈这批规则存在一些缺陷,但得到的答案却仅仅是冰冷的“上面就是这样规定的”!为此,笔者再次向一些国内的病案专家咨询,是否目前大家已经达成“只能填报一次”的一致意见;然而,答案仍然是“填报两次是可以的”!


  为此,笔者就存在这疑问了!专业学术领域对于这一个事件认定的主流都是可以填报两次,为什么该地规则只允许填报一次,还不太接受各方意见对规则不当之处的反馈。那么,如此一般,如何让医疗机构接受?如何让医疗机构参与到DRG/DIP支付方式改革的协商谈判与争议处理机制中去呢?当然,或许只能感慨道:专业学术领域无法统一的观点,可以让信息系统或者数据上报规则来决定吧......


  其实,这都不算啥,更尴尬的事情来了。国家医保局早在2021年7月就重新下发了新的医疗保障基金结算清单(样式),但是截止笔者写作文章之日,该省医保信息平台还是在使用第一版试行版......


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  从这一些细节工作,或许我们就能看到是否落实协商谈判与争议处理机制成为了“共商共建、共建共享”的关键!为此,笔者也不得不再次为国家医保局点赞!国家医保局于2024年4月15日,公开发文“为进一步深化医保支付方式改革,广泛听取医疗机构、医护人员对按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费改革的意见建议,促进医保、医疗、医药协同发展和治理,国家医保局定于本周召开会议,组织集中座谈交流”。


  三、总结


  或许一些意见是无理的、不可取的,但是笔者坚信落实协商谈判与争议处理机制一定能为DRG/DIP支付方式改革带来更多的正向意义,让道阻且长的DRG/DIP支付方式改革之路逐渐变得宽阔敞亮!


  注:1、以上内容谨代表笔者个人观点。


  2、笔者秉承站在“医保患”三方的角度,希望以蜉蝣之力撼天地,为DRG/DIP付费注入一股规范而简单的清流!


  作者及来源: 郑经说双D


本文由(苏芽)转载自:网址https://mp.weixin.qq.com/s/TijB77WyZSNjjpLyuSeUBg
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简介
苏芽,毕业于某师范大学,从事医疗行业5年,积累了一些自己的心得。座右铭:学会下一次进步,是做大自己的有效法则。因此千万不要让自己睡在已有的成功温床上。