提示：与医院管理者交流，都绕不开一个话题DRG/DIP付费对医院绩效的影响，DRG/DIP“医保盈亏”与医生绩效到底挂钩好还是不挂钩好？笔者结合DRG/DIP精益运营成本绩效咨询及软件指导经验，认为DRG/DIP“医保盈亏”不能与医生绩效挂钩，如果挂钩犹如“杀鸡取卵”，建议通过强化DIP成本核算和控制，提高DIP病种精益运营管理水平，实现“医保患”三方共赢，推动医院高质量可持续发展。

　　DRG/DIP付费方式改革压力传导医院，医院管理者需要向科室和医师传导医保改革压力，绩效作为管理者的“指挥棒”如何发挥作用，各家医院都在积极探索之中，DRG/DIP“医保盈亏”与医生绩效到底挂钩好还是不挂钩好？成为医院顺应DRG/DIP改革绕不过的“坎”。

　　一、DRG/DIP付费下医院“四大担心”

　　DRG/DIP付费方式改革是基于预付制，与按照项目后付费不同而语，医院主要有“四大担心”，担心陷入螺旋陷阱。

　　第一，担心DRG/DIP权重/分值变动。DRG/DIP付费基于预付制，在医保付费预算相对稳定的前提下，对于医院控费降本作用非常明显，医院最担心的越控费用越低，DRG/DIP权重/分值越低，病种收益越低，最后竞争到低成本的恶性竞争，导致DRG/DIP权重/分值下降，陷入“螺旋陷阱”。

　　第二，担心DRG/DIP费率/点值贬值缩水。DRG/DIP付费实行区域总额预算，各家医院都在“抢蛋糕”冲点数，在预算总额有限的情况，导致DRG/DIP费率/点值缩水贬值较快的“螺旋陷阱”，陷入了看的病人越多亏得越多窘境。

　　第三，担心过度控费变成医疗缺失。DRG/DIP付费下，基于历史次均费用的标化，假设条件是历史费用是对的，如果医院次均费用下降过快，医院担心医保部门会认为造成“医疗缺失”，医院陷入左右为难的“螺旋陷阱”。

　　第四，担心高倍率病种占比过高亏损过大。DRG/DIP付费下，对于高倍率病种实行的分担机制，对于ICU等危急重症患者是导致高倍率病种的主要诱因，由于ICU等费用测算计入了DRG/DIP权重/分值，医院担心从学科发展和医疗安全角度出发，但是费用增加导致陷入危急重症患者占比越多陷入亏损“螺旋陷阱”。

　　二、DRG/DIP医保盈亏为何不适合与医生绩效直接挂钩？

　　在医院管理咨询中发现，有的医院简单粗暴发挥绩效在“指挥棒”作用，把DRG/DIP“医保盈亏”与医生的绩效挂钩，结果导致医院承担风险意愿下降。有的医院DRG/DIP医保盈亏不与绩效关联，结果是医生重视程度不高，不能有效实现“控费降本”。

　　医院管理者“左右为难”，不与医生绩效挂钩很难有效控费降本，与医生绩效挂钩，担心控费过度影响医疗质量安全或出现还担心过于控费后陷入“死亡螺旋陷阱”。

　　无论从学科建设和发展角度，还是从医疗质量安全角度，还是医院可持续发展角度，DRG/DIP作为医保支付方式，不可能“十全十美”，也不可能“一戳而就”，因此，强烈呼吁，DRG/DIP“医保盈亏”不适合与医生绩效直接挂钩，主要理由有以下3点。

　　第一，医生职业属性决定绩效不适合直接挂钩。分析一下医生职业，医生既有医德之道，还有经济需求之需，具有“道德人”和“经济人”的两面属性，医院绩效作为协调两方面的“粘合剂”，发挥着重要的“指挥棒”作用，如果DRG/DIP医保盈亏与医生绩效直接挂钩，势必造成医生选择患者推诿危急重症患者。

　　第二，医疗质量安全决定绩效不适合直接挂钩。人的生命大于天，医疗质量安全是医院管理的核心所在，如果让医生既当“医师”又要当“会计师”，势必让医生分心，进而影响医疗质量安全，埋下医疗安全隐患。

　　第三，患者满意度决定绩效不适合直接挂钩。DRG/DIP付费机制，是导致市场竞争机制，患者满意度直接影响到医院竞争力，DRG/DIP医保盈亏与医生绩效直接挂钩，许多医保限制条款医生传导转嫁“危机”到医保部门，让患者对医保政策及医改的不满，进而影响医院竞争力的提升。

　　三、DRG/DIP业务盈亏为何要与科室绩效挂钩？

　　DRG/DIP医保盈亏不适合与医生绩效直接挂钩，这里又要说DRG/DIP医保盈亏，要与科室绩效挂钩？主要基于以下4点。

　　第一，控费降本需求。DRG/DIP医保盈亏总归会影响到医院业务盈亏，把控费降本的责任落实到科室层面，强化临床路径管理，确保医疗质量安全。

　　第二，绩效考核需求。医院内部绩效考核，需要强化DRG/DIP业务盈亏考核，把DRG/DIP医保盈亏纳入到病种成本核算之中。

　　第三，目标管理需求。科室作为医院的基础单元，科主任目标管理对于实现医院目标作用明显，把DRG/DIP业务盈亏目标，纳入到科主任目标管理体系，让科主任从科室整体运营盈亏及学科发展多角度平衡。

　　第四，提质增效需求。DRG/DIP付费对医院经济带来的影响是巨大的，医院要结合DRG/DIP医保盈亏和业务盈亏角度，分析明盈实盈、明亏实盈、明亏实亏、明盈实亏，分析DRG/DIP病种覆盖度，分析DRG/DIP病种价值，推动病种结构调整和提质增效。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究