提示：受DIP付费方式及绩效国考的影响，各家医院都在探索“外科微创化、内科手术化、操作介入化”的“三化建设”，在积极提高医疗服务能力的同时，也在争取获得较好的医保支付，如何规避“三化建设”的负面效应值得考虑？建议DIP付费应适度倾斜保守治疗。

　　DIP付费下，由于保守治疗费用低，药占比较高，主要靠医技检查获得一定的经济补偿，保守治疗往往体现在内系科室为主，由于保守治疗的病种费用偏低，也就导致了内科DIP病种医保结算偏低，有手术操作的病种历史费用偏高，医疗收费价格调整也倾向于手术操作项目，也就形成医保结算高。医疗服务收入占比是绩效国考指标，保守治疗导致医疗服务收入占比也低，医院为了“面子”和“票子”，都在探索“外科微创化、内科手术化、治疗介入化”，推进提高医疗服务能力，争取获得较好的医保支付和绩效国考成绩。

　　一、DIP付费下的保守治疗为何分值低？

　　了解DIP支付机理就可以清晰，DIP分值是基于各病种前3年历史费用的7:2:1，与次均住院费用或标准病种次均费用的比值标化而来。由于保守治疗主要是检查、打针、吃药等一般治疗，医疗服务项目收入占比很小，耗材使用量也很小，大部分都是通过医技检查项目获得收入，所以导致次均费用较低，测算出来的DIP分值也较低，医保结算水平也较低。

　　相对来说，有手术和操作项目的DIP病种分值高，主要体现历史费用中耗材占比较高，在医疗服务价格调整往往提高的也是手术和操作技术服务项目，外系有手术和操作的病种结算水平就高，医疗服务收入占比也高。

　　DIP支付机理，容易驱动医院追求医保支付水平高的手术操作病种，降低保守治疗病种的比例。但是，也容易诱导过度医疗问题，本来可以保守的病种，通过增加手术和操作治疗项目提高医保结算水平。

　　以急性阑尾炎为例

　　由此可以看出，保守治疗费用偏低，不同的手术操作就会有不同的DIP分值，在保守和手术之间，医生会如何建议患者？

　　二、医院为何热衷于“三化建设”

　　医院为了“面子”和“票子”，都在积极推进“外科微创化、内科手术化、治疗介入化”三化建设，旨在提高医疗服务能力，争取获得较好的医保支付和绩效国考成绩。 绩效国考中有几个指标与三化建设息息相关。

　　第一个指标，出院患者手术占比，主要考核医院年度出院患者施行手术治疗台次数占同期出院患者总人次数的比例。手术和介入治疗的数量尤其是疑难复杂手术和介入治疗的 数量与医院的规模、人员、设备、设施等综合诊疗技术能力及临 床管理流程成正相关。

　　第二个指标，出院患者微创手术占比，主要考核年度出院患者实施微创手术台次数占同期出院患者手术台次数的比例。激励医院合理选择微创技术适应证、控制相关技术风险促进微创技术发展。

　　第三个指标，出院患者四级手术比例，考核年度出院患者施行四级手术台次数占同期出院患者手术台次数的比例。通过四级手术占比，衡量医院住院患者中实施复杂难度大的手术的情况。

　　第四个指标，医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入） 占医疗收入比例。考核年度医疗服务收入（不包含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入的比例。引导医疗机构强化内部管理，规范诊疗 行为，控制药品和耗材不合理使用，逐步优化收入结构。

　　第五个指标，重点监控高值医用耗材收入占比，考核年度医院重点监控高值医用耗材收入占同期耗材总收入比例。以全面深入治理高值医用耗 材，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，维护人民群众健康权益。

　　三、DIP付费应适度倾斜保守治疗

　　医院推进“三化建设”毋容置疑，面对绩效国考“指挥棒”影响到医院“面子”成绩，面对DIP付费影响到医院的“票子”，面对人口老龄化的现实，对医生的职业伦理提出了较大的挑战。

　　随着DIP付费的推行，面对绩效国考，驱动医院必然提高出院患者手术占比和微创手术占比，手术操作DIP患者占比的增加，必然导致DIP点值降幅过快，导致点值“贬值缩水”。还有，一个不得不考虑，如何防范医疗过度将会成为一个新的难题，

　　建议，应适度提高保守治疗DIP分值，适度降低手术操作DIP分值，弥补DIP分值按照历史费用法测试中的不足。同时价格DIP分值指数变动的考核和监控，防止过度医疗带来的新问题。

　　总之，DIP作为中国特色的支付方式，通俗易懂管用高效，任何一种支付方式都不是“万能的”，有利必有弊，防患于“未然”，未雨绸缪才是真。

　　来源： 秦永方医疗卫生财务会计经济研究