今天，微信朋友圈一位朋友私信我说：

　　徐老师，某省有一个县的医共体建设，我参与了一下。

　　觉得里面最大的问题是统一不起来。具体说吧，就是人民医院和县中医院这两家医院相差不大，县中医院做的比较好，院长也比较强势，他是不愿意做老二的，所以这个问题就很难办，我觉得就是他们这个医共体建设最大的障碍就在这里，你怎么看？

　　看到这个问题，我觉得很不好办。我直接回答：那就建两个。

　　按照《指导意见》（关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见）“规定”：组建数量由地方结合实际确定，人口较多或面积较大的县可组建2个以上县域医共体。县域医共体牵头医院一般应为二级及以上非营利性综合医院或中医医院。鼓励有条件的县级中医医院牵头组建县域医共体。

　　他说：大县是可以的，但那个县呢是小县，只有30万人口，建两个呢，又不大可能。医共体的这个设计的主导权，其实在政府。那么一开始就是奔着一个医共体去的，所以现在变两个的话，就不太好说。但是这又是一个很现实的问题，这个摆不平的话，那么当事人不主动，你是建不起来的。最早当初在那里调研的时候，我就意识到这个问题，但这些话呢，也不能说也不敢公开讲，只能私下聊聊。现在半年多过去了，我明显感觉到他们这个进度太慢了。

　　这确实是一个问题！

　　怎么解决？

　　我认为，全面推进紧密型县域医共体建设，本来就不是谁当老大谁当老二的事。

　　众所周知，新医改实施了十多年，国家投入巨资却没有实现预期目标，当前医疗卫生服务体系起码存在五大问题：一是体系碎片化。上下级、各类机构都是零散的。二是功能不健全。能力欠缺，缺位越位并存。三是资源不整合。所有医疗卫生单位信息不通，互不关联，各顾各。四是链条不完整。防、治、康、管、护没有形成一体化。五是群众和医疗卫生服务机构目标不一致，医院追求多看病多挣钱，病人希望不得病少得病慢得病，看病更舒心服务更体贴，花钱更有保障。

　　而在县域，医疗卫生系统外存在“三难”：政府相关部门各管一方协同难、资源合理配置难、医保、医疗、医药协同难。系统内存在“三多三少”，即竞争多协作少、医疗机构布局一刀切多特色少、资源浪费多有效利用少，主要表现在：县级不强、乡级不活、村级不稳、上下不联、信息不通。

　　结果是：县域医疗卫生资源配置和使用效率低下，医保、医疗、医药难以协同发展，分级诊疗秩序无法有效形成，群众看病难看病贵始终不能得到根本缓解。

　　因此，关于医改，去年国家主要印发了三个文件，3月中办国办印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》和《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》。

　　12月30日，国家卫健委、国家医保局等10部门印发了关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见（国卫基层发〔2023〕41号），都是关于体系重塑和资源整合的。

　　特别是全面推进紧密型县域医共体建设的文件指出，紧密型县域医共体建设，要深化“三医”联动改革，围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，通过系统重塑医疗卫生体系和整合优化医疗卫生资源，推进以城带乡、以乡带村和县乡一体、乡村一体，加快建设紧密型县域医共体，大力提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务，为健康中国建设和乡村振兴提供有力保障。

　　简言之，目前深化医改，全面推进紧密型县域医共体建设目的就是为了体系重塑与资源整合。

　　具体一是将分散在各部门的权利进行整合，实施集中管理。建立由县级党委领导、政府主导，机构编制、发展改革、人力资源社会保障、财政、农业农村、卫生健康（包括中医药、疾控，下同）、医保、药监等部门及乡镇、街道和县域医共体成员单位参与的县域医共体建设推进机制。明确推进机制工作规则、机制成员单位部门主要职责，发挥推进机制在协调和推动县域医共体建设重大事项和工作方面的作用。推进机制日常工作由县级卫生健康行政部门承担。

　　二是提高县域医疗卫生资源配置和使用效率。根据地理位置、服务人口、现有医疗卫生机构布局等，组建由县级医院牵头，其他若干家县级医疗卫生机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心等组成的县域医共体。完善内部决策机制，制定县域医共体章程，明确组织架构，完善牵头医院和成员单位共同参与、定期协商的议事决策制度。优化内部管理，坚持县域医共体服务主体定位，逐步实现行政、人事、财务、业务、用药、信息、后勤等统一管理。实行按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪，促进人员合理流动，优先保障基层医疗卫生机构用人需要。促进资源服务共享，规范成员单位服务行为和流程，畅通乡镇卫生院与县级医院用药衔接，实现目录统一、处方自由流动。根据成员单位能力基础，统筹建立县域内医学检验、医学影像、心电诊断、病理诊断、消毒供应等资源共享中心，统筹建立县域肿瘤防治、慢病管理、微创介入、麻醉疼痛诊疗、重症监护等临床服务中心，提高资源配置和使用效率，提升服务能力。

　　三是促进医保、医疗、医药协同发展和治理。完善医保支付政策，对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。加强医疗保障政策协同，各地实施动态调整医疗服务价格时，要统筹支持乡村医疗卫生机构发展，促进分级诊疗。医保报销目录中增设农村地区适宜卫生服务项目，逐步提高乡村医疗卫生机构服务性收入占比。对于换药、注射、输液、采血等均质化程度高的医疗服务项目，可以明确具体范围，逐步实施县域同城同价。

　　四是在医疗卫生健康系统内解决三多三少问题，实施系统重塑和资源整合优化。优化人事编制和薪酬管理，在编制使用、人员招聘、人事安排、绩效考核、职称评聘等方面赋予县域医共体更多自主权。在县域医共体内公立医疗卫生机构编制分别核定的基础上，更加注重人员统筹使用，根据岗位需要，实行县管乡用、乡聘村用。落实“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）要求，统筹平衡县乡两级绩效工资水平，合理调控各级各类医疗卫生机构间人员收入差距。鼓励对县域医共体内各医疗卫生机构负责人实行年薪制。

　　围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，通过系统重塑医疗卫生体系和整合优化医疗卫生资源，推进以城带乡、以乡带村和县乡一体、乡村一体，加快建设紧密型县域医共体，大力提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务，为健康中国建设和乡村振兴提供有力保障。

　　说到底，就是要破除不利于县域内医疗卫生服务体系的各种体制机制障碍，在一定程度上就是要多干事少争权，不要继续纠结于谁是老大谁是老二，而应该按照新的体系进行科学化运作，最终建成县域整合型医疗卫生服务体系。如果继续这样，继续顽固坚守“老大意识”，也许可能会成为医共体建设最大的障碍。而且据笔者所见所闻，很多地方、很多人都有特别强的这种意识，在改革中首先想到的总是“谁当老大”这种问题。实际上建设县域医共体本来就是这回事，但不可掉以轻心的是，这种根深蒂固的“老大意识”可能会成为医共体建设最大的障碍。

　　来源：老徐评医