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违规使用医保基金事件频发,如何守护“救命钱”?

24年06月12日 阅读:5384 来源: 徐毓才原创 IP属地:陕西省

  近期国家医保局在查处违规使用医保基金方面所采取的一系列重要举措,以及各地相继曝光的违规使用医保基金案例,让我们深感医保资金使用的规范性和合法性对于维护国家医疗保障体系的稳健运行至关重要。为此,我们特邀请您(徐毓才)参与一次关于医保基金监管的访谈,共同探讨如何进一步加强医保资金的合规使用与监管。


  采访问题:


  1. 近期,违规使用医保基金的事件频发:如个人冒用他人身份信息骗取医保、基层卫生院/村卫生室虚构医疗服务项目骗取医保基金、三甲医院医疗机构因存在重复收费/超医保限制支付范围等违规行为违规使用医保基金、百亿上市药店一心堂违规使用医保基金等。首先,您如何看待近年来医保违规使用现象的频发?


  答:总体上要有一颗平常心。之所以说要有一颗平常心,是因为出现这种现象不足为奇,有其必然性,既与监管有关,也与医药机构有关,也与参保人有关,更是人性的弱点(人人都想占便宜)。要有效遏制,需要各方互相适应,共同努力,也就是说不能因为“违规使用医保基金现象频发”就把我们的医保管理和医疗服务想象的那么不堪入目


  2. 在您看来,导致医保基金违规使用的主要原因是什么?


  答:我以为主要原因包括四方面:一是医保监管趋严。自2018年国家医保局成立以来,医保基金监管在力度、速度、深度、广度和针对性等方面全方位在加大,目前已经走向法治化、智能化、标准化、协同化和常态化;二是医药机构的医保服务距离规范尚有差距。包括医疗机构管理、医生的医疗行为、民营医院、零售药店的基础还比较薄弱;三是包括参保人在内的所有人都有占别人便宜的爱好,这是人性的弱点;四是目前一些医保监管政策尚在不断完善过程中,还存在与医疗服务不协调不适应现象。


  3. 针对患者、医生、药店、不同等级的医院等不同角色,您认为在医保基金使用上存在的差异和问题是什么?


  答:由于不同群体与医保基金“接触”的面积、量和获得医保基金的方式方法不同,因此,存在的违规情况也不相同。


  早在2019年,国家医保局在基金监管工作中就提出针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。


  针对定点医疗机构,要进一步按照其服务特点确定监管重点,二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构),要加强监督检查,重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。


  2020年提出,对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为;对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。


  今年针对定点医疗机构。重点查处五个方面:一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域,查处违法违规使用医保基金行为, 重点查处欺诈骗保问题。二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域,检查是否按要求自查整改。三是针对“回头看”的定点医疗机构,重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在,是否整改到位。四是聚焦药品耗材网采情况,重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材。五是针对收治跨省异地就医患者,检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。 针对定点零售药店。重点查处三个方面:一是虚假购药。伪造处方或费用清单,空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。 二是参与倒卖医保药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算,伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。


  4.自今年 5 月起,四部门将联合组织开展覆盖全国医疗基金飞行检查。针对医保局的飞行检查,请问医保局开展飞行检查的目的是什么?您认为这种突击式的检查方式在保障医保基金安全和规范使用方面有哪些独特优势?


  答:2023年4月国家医保局颁布了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》并于2023年5月1日起正式施行。


  《办法》指出,医疗保障基金飞行检查是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的,对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。


  由于飞行检查的最大特点就是“不预先告知”,也增加了检查的“突然性”,使得被检查机构的“问题”更能够充分暴露,容易被发现。


  实际上由于医保基金监管已经逐步走上法治化、智能化、协同化和常态化,如今的飞行检查已经不再是凭借“肉眼”而是有了医疗保障智能监控或大数据筛查分析这一只“天眼”,再加上举报线索、新闻媒体曝光等,对于解决医保领域典型性、顽固性、复杂性、区域性问题作用已经今非昔比。


  国家医疗保障局于2019年开始探索建立飞行检查机制,此后4年间陆续组织180余个飞行检查组次,抽查定点医药机构380余家次,其他机构近150家次,累计发现被检机构涉嫌违法违规使用医保基金43亿余元。各省效仿国家飞行检查做法,将这一模式本地化,建立起符合本地实际的省级飞行检查机制。2022年,全国省级飞行检查抽查定点医药机构2000余家,追回医保相关资金22亿余元。


  5.在进行飞行检查的过程中,您认为医保局面临的最大挑战是什么?同时,您能否分享一些在飞行检查中发现的典型违规案例以及后续的处理措施?


  答:尽管飞行检查已经成为医保基金监管的“利器”,但实际上飞行检查也给医保局提出了严峻的挑战,从目前来看,最大的问题并不是“技术”问题,而是“标准”问题(知识库、规则库“两库”),也是“标准执行”问题(飞检专家的“专业”覆盖面问题),是“标准”和“标准执行”如何与当时当下病人的实际情况紧密结合的问题,也就是如何在“死的规则”和“活的人”(医生和病人)权衡利弊的问题。


  而对于近年来飞检发现的典型违规案例已经太多了,这里就不再分享。


  6. 全国各地医保局针对医保基金的管理和监管,也出台了一系列对应的政策。如北京市:开展了医保欺诈行为的专项整治行动、上海市建立了完善的医保基金监控体系、广东省开展了医保资金使用的绩效评估此外等。您对各地的医保政策最关注的点是什么?针对违规使用医保基金的行为,您认为应该采取哪些惩罚措施和预防机制?在加强医保基金监管方面,您有哪些具体的建议或策略?


  答:我认为,医保基金监管是必要的,但如果仅仅围绕“监管”来解决医保基金不规范使用,保障医保基金安全恐怕只会永远是“猫鼠游戏”,甚至出现两种与监管目的背道而驰的结果,一是“魔高一尺道高一丈”,监管成本越来越大,最终难以承受;二是过度监管最终伤害各方利益,医疗机构推诿病人,医生不愿意做医生(劣币驱逐良币),药店不参与医保,病人参保积极性下降。所以,医保基金监管实际上是一个系统工程,借鉴反腐败理论,医保基金监管也应该从“不敢”逐步转向“不能”,最后到“不想”。


  基于这种观念,在各地的医保政策方面,我最关注的点有三点,一是医保“两库”信息化建设,医保投入了多少资金去“武装”各级各类医疗机构,二是医保啥时候将经办业务深入到医药机构,三是医保基金什么时候按筹资人头总费用打包给紧密型医共体,因为只有这样才是彻底解决医保基金监管难题的金钥匙。


  来源:老徐评医


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陕西省商洛市山阳县人,陕西中医药大学毕业。近年来,先后在多家媒体发表文章数千篇。出版《基层医改思考》、《基层医院管理文萃》、《新医改,2015记忆》等著作五部,对医改政策落地实施、医药医疗医保在基层的发展状况、医院风险管理、绩效管理、人力资源管理等具有一定的理论研究和实践经验。中华医学会医院管理专业委员会会员。2015年影响中国医疗界十大人物,第二、第三、第四届“奇璞奖”评审...