要想保障患者安全，仅仅是掌握了临床技术和临床指南是不够的，还需要进行综合管理，需要多学科合作，Bundle of Care集束化管理是保障患者安全和医疗质量持续改善的有效措施。产科的特点是VUCA（易变、不确定、复杂、模糊），产科的这些特点决定了它特别需要Bundle of Care。

　　因为危急重症可能发生在任何人身上，任何一个医生和护士都有可能会遇上羊水栓塞、心脏骤停、子宫破裂、产后大出血、脐带脱垂、胎儿窘迫、肩难产。

　　产科的这种日常就是一个需要多学科团队合作的状态：妇产科医生，麻醉科医生，新生儿科医生，护士助产士需要密切合作。

　　什么是Bundle of Care？

　　Bundle of care，中文可以翻译为“集束化管理”，是指一组基于循证医学的治疗和护理措施。这些措施在临床实践中组合使用，以优化患者的治疗效果、提高医疗质量、保障患者安全。每一组措施的选择均基于大量的研究证据，目的是在一个特定的临床情境中最大程度地减少并发症和提高治疗成功率。

　　Bundle of Care的特点

　　1.循证医学：每一项措施都基于可靠的科学证据，确保其有效性和安全性。

　　2.标准化：各项措施按照固定的顺序和方法执行，减少了实践中的变异性。

　　3.多学科合作：通常涉及多个医疗专业的协作，如医生、护士、药剂师等。

　　4.易于实施和监控：设计简单明了，便于临床实施和效果监控。

　　5.持续改进：通过不断的监测和反馈，及时调整和优化措施，确保持续改善医疗质量。

　　产科常用Bundle of Care

　　1. 产后出血（Postpartum Hemorrhage, PPH）的Bundle of Care

　　产后出血是产科最常见的急重症之一，对产妇的生命构成严重威胁，产后出血的bundle of care通常包括以下措施：

　　积极的第三产程管理：给予宫缩剂如缩宫素，以减少出血风险。

　　早期识别和监控：使用定量失血评估工具，及时识别出血。

　　子宫按摩：帮助子宫收缩，减少出血。

　　药物治疗：根据需要使用其他宫缩剂，如麦角新碱。

　　手术干预：在必要时，进行手术干预，如子宫动脉结扎、B-Lynch缝合或子宫切除。

　　2. 子痫前期（Preeclampsia）的Bundle of Care

　　子痫前期是孕期常见的，以高血压为特征的妊娠期特有的并发症，需要密切监控和处理：

　　血压监控：定期产检，测量和记录血压。

　　胎儿监控：定期数胎动，进行胎心监测和超声检查，确保胎儿健康。

　　实验室检查：定期检查尿蛋白和其他一些血液指标，如肝功能和肾功能。

　　药物预防和干预：在高危孕妇使用小剂量阿司匹林预防子痫前期的发生，一旦出现高血压，可以适当使用药物控制血压。

　　适时分娩：在病情需要时，及早分娩以保障母婴安全。

　　3. 剖宫产后阴道分娩（VBAC）的Bundle of Care

　　VBAC有分娩时子宫破裂的风险，需要谨慎管理，以保障母婴安全：

　　评估剖宫产疤痕：超声波检查疤痕厚度，评估子宫破裂风险。

　　严密监控：使用连续胎儿心率监测，确保胎儿在产程中的安全。

　　合适的分娩环境：在能够紧急进行剖宫产的医院进行试产。

　　多学科合作：产科医生、麻醉师和新生儿科医生紧密合作，随时准备应对突发情况。

　　4. 孕期和产后静脉血栓栓塞（VTE）的Bundle of Care

　　孕期和产后静脉血栓栓塞（VTE）是严重的并发症，需要有效预防：

　　风险评估：使用标准化工具评估VTE风险，确定预防措施。

　　预防性抗凝治疗：对于高危孕妇，使用低分子量肝素进行预防性抗凝治疗。

　　早期活动：鼓励产妇早期下床活动，促进血液循环。

　　机械预防措施：使用弹力袜或间歇性气动压缩装置，辅助预防血栓形成。

　　5. 防止用药差错的Bundle of Care

　　用药差错是医院中常见的安全隐患，通过成组护理措施可以有效减少：

　　用药核对：使用双人核对制度，确保用药准确。

　　条码扫描：通过条码扫描技术，核对药物信息，减少差错。

　　电子处方系统：采用电子处方系统，减少手写处方的误读风险。

　　患者教育：向患者提供详细的药物使用信息，提高用药依从性。

　　持续监测：通过药物警示系统，监测和防止药物不良反应。

　　结论

　　Bundle of care作为保障患者安全和医疗质量持续改善的重要手段，已在全球范围内得到广泛应用。通过标准化、循证的成组护理措施，医疗机构能够在不同临床情境中提高治疗效果，减少并发症，保障患者安全。无论是产后出血、子痫前期、VBAC，还是预防VTE和防止用药差错，每一个bundle of care的成功应用，都为临床实践提供了宝贵的经验和启示。

　　所以，应该在产科大力推广bundle of care。

　　来源：段涛大夫