2024年7月26日，国家医保局发文将于8月3日-4日举办3场2.0版分组方案直播解读活动并公开征集现场听会人员。由于笔者起初认为这一次的会议只是一个解读培训会，并未涉及现场讨论答疑环节，故笔者并未报名参与；后来发现存在现场讨论答疑环节时，个人时间又不太合适，故只能通过微信公众号发文表达自己对DRG/DIP支付方式改革的部分合理化建议。

　　DRG/DIP支付方式改革管理层面

　　一、披沙拣金

　　自2018年5月3日国家医疗保障局挂牌成立，2019年6月5日正式公布全国30个城市开展按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单，2020年11月3日正式公布全国71个区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单以来；我国基本医疗保险支付方式改革迈上新征程。到今年年底，作为《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号）的收官之年，全国绝大多数统筹区、符合条件定点医疗机构将实施DRG/DIP支付方式改革。

　　DRG/DIP支付方式改革已经走过了5年多的历程，各级各地医保部门也需要开展“Rethink”！在这多年的改革过程中，各级各地医保部门做了哪些工作？现在的改革工作还存在哪些不足？哪些优秀的改革经验值得全国推广？跨过了哪些“坑”？哪些失败的改革举措又值得全国交流学习？

　　曾经，多位地方医保部门负责DRG/DIP支付方式改革的领导与笔者交流道：由于DRG/DIP支付方式改革的专业性太强，医保部门自身的能力还是存在不足；对于DRG/DIP付费许多的业务流程与细节节点都不太熟悉；希望上级医保主管部门能对相关的专业知识进行培训或者发放相关解读资料。

　　根据以上内容，笔者个人建议：国家医保局需要从现在国内DRG/DIP支付方式改革的“百花齐放”中走向“披沙拣金”；收集各地DRG/DIP支付方式改革过程中的技术标准、经验总结；将DRG/DIP医保支付方式改革当中的各工作节点制定相应的资料（内容包含：各地针对这一工作有怎样的处理方式？每种处理方式又会造成怎样的影响？优点是什么？缺点是什么？失败带来的经验是什么？）以及培训课程供各级各地医保部门相关工作人员学习；扫清各级各地医保部门工作人员在DRG/DIP付费的知识盲区。避免各级各地医保部门工作人员由于自身业务能力不足，仅凭借第三方服务厂商相关人员的一面之词，作出偏差决策，最终对本地医保支付方式改革以及医疗行业的良性发展造成不良影响。同时，也鼓励各地医保部门在充分专业调研、数据分析的基础上，创新开展与医疗行业良性发展、医保基金高效使用相适应的DRG/DIP医保支付政策。

　　二、思维引导

　　笔者一直践行“着眼“医保患”三方，以蜉蝣之力撼天地，为DRG/DIP付费注入一股规范而简单的清流！”的原则。在笔者参与的许多场学会组织、医保部门、医疗机构举办的DRG/DIP支付方式改革过程中，还是发现绝大多数的一线医务人员还是对DRG/DIP医保支付方式改革的理解存在偏差，甚至认为开展DRG/DIP支付方式改革的目的就是由于“医保基金没钱了”，医保局不想付钱！最终，在笔者的一些案例解释以及管理建议后，一些医务人员发出“原来DRG/DIP支付方式改革原来是这个意思”的感慨！

　　要想实现思维引导的前提，笔者认为有以下几个前提条件：1、各级各地人民政府如何保障医保工作以及DRG/DIP支付方式改革有序、正常、规范推进？2、各级各地医保部门如何认真地建立合理公平的DRG/DIP付费环境（DRG/DIP支付政策+DRG/DIP分组方案+DRG/DIP基金监管）？3、医院领导如何实现与DRG/DIP支付方式改革相适应的管理措施？4、一线医务人员如何获取正确地思维和价值引导？

　　三、政策落实

　　笔者的一位康复科医生兄弟伙，曾向笔者询问道“为什么我们康复科在实施DIP付费以后亏损地这么严重？”。笔者也问了一下，他们科室除传统中医康复的患者以外，还有许多脑瘫、偏瘫、小儿麻痹症的患者进行现代康复。其实上，针对这个问题我们就需要回到DRG/DIP付费的适应范围去思考。

　　在《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》中明确指出“DRG付费不适用于以下情况，应作“除外”处理：①门诊病例；②康复病例；③需要长期住院的病例；④某些诊断相同，治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果变异巨大病例（如精神类疾病）。”在《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》中也指出“DIP 主要适用于住院医疗费用结算（包括日间手术、医保门诊慢特病医疗费用结算），精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入 DIP 范围。”在国家医保局相关负责领导的许多培训中，笔者也看到了“根据医疗服务特点而确定支付方式”的内容；但在实际在各地操作过程中，笔者又不得感慨又有多少地方针对除外腰椎间盘突出、肩周炎、膝关节骨性关节炎等传统中医康复以外的脑瘫、偏瘫、小儿麻痹症等需要长期住院进行现代康复病例除外于DRG/DIP的分组与付费规则中呢？

　　还有一部分专家老师也曾向笔者透露，本地医保部门制定的政策与国家DRG/DIP付费相关政策存在偏差、一些合理化地DRG/DIP付费改革建议，并未落实在本地的“协商谈判与争议处理机制”中、本地DRG/DIP付费实际操作与本地DRG/DIP付费政策存在偏差等现象。所以，据此笔者认为未来的DRG/DIP付费交叉评审是否需要进一步完善？是否需要审核各地医保部门实操情况？是否需要建立合理的医疗机构投诉与建议途径？又当如何保障各级各类医疗机构向上反馈？

　　四、第三方软件厂商

　　针对第三方软件厂商而言，不得不提到的就是行业流传的一种说法“哪家公司做的医保局端，那么医院端就优先考虑这家软件公司”。实际上，笔者并不绝对排斥医保局端与医院端共用一家第三方软件厂商；但是一定要规定哪些医保DRG/DIP付费的核心数据是不得向医疗机构公布的！一旦第三方软件厂商将医保DRG/DIP付费的核心数据给予医疗机构，势必会造成各医疗机构之间的不平等现象；或者也将给这些选择医保第三方软件厂商的医疗机构许多投机取巧的机会以及“先天优势”！

　　伴随着DRG/DIP支付方式改革的进一步实施、各省平台DRG/DIP付费子模块上线；DRG/DIP付费软件厂商所展现出的能力差异不再是谁能提供分组器？而更多的是第三方软件厂商谁具备更强的咨询服务能力？据此，笔者也再次提出各级各地医保部门一定要自己的DRG/DIP付费专业咨询服务团队；避免被自身能力不足的第三方软件厂商忽悠。例如：某省平台，截止今日医保基金结算清单的前段展示仍然是最终的试行版，而非最新的修订版；甚至试行版医保结算清单的界面上提示医疗机构麻醉时间错误（注：试行版医保结算清单无麻醉时间字段）。

　　综上所述：我们在DRG/DIP支付方式改革的路上，如何规范第三方软件厂商的行为？如何促进第三方软件厂商保质保量完成第三方服务工作？也将成为一个巨大的挑战。

　　五、持续长效专家工作机制

　　从2021年5月27日，发布CHS-DRG（1.0修订版）以及CHS-DRG（1.1版）；再到2023年12月下旬，发布CHS-DRG（1.2版）征求意见；最后到2024年7月23日，正式发布CHS-DRG（2.0版）。不可否认，CHS-DRG分组方案（2.0版）较CHS-DRG（1.1版）有提高；但是，从笔者个人而言，却没有达到一个三年工作时间带来的大跨度提高。甚至是，笔者个人觉得没有一个持续长效专家工作机制，这些专家的工作每天就是服务与分组方案的优化。所以，据此笔者在建立持续长效专家工作机制处理日常工作的基础上，再由国家医保DRG付费技术指导组及中华医学会、中华口腔学会针对关键问题进行集中论证；以期更好地服务于这项影响14亿人民群众医疗行业改革！

　　注：笔者后续文章内容将会分组方案的优化建议进行详细阐述。

　　DRG/DIP支付方式改革应用层面

　　一、区域总额

　　医保基金实行“以支定收、收支平衡、略有节余”的原则；但是，实际上按DRG/DIP付费与按项目付费对于“以收定支”的定义是有差异的。按项目付费时代，“支”即是区域患者医保按项目付费结算金额也是区域医保部门与医疗机构结算金额；但是DRG/DIP付费时代来临，国内绝大多数医保部门均是将区域DRG/DIP付费总额定义为“支”；那么这中间就存在一定的问题了，那就是区域患者医保按项目付费结算金额与区域DRG/DIP付费总额是否能够相匹配。

　　有的地方在提高患者医保结算待遇后，并未相应追加区域DRG/DIP付费总额；或者有的地方在制定DRG/DIP区域总额时，除外异地就医、门诊统筹等其他刚性医保基金支出后；医保基金DRG/DIP区域总额与患者按项目付费结算总额存在较大差异；导致医疗机构出现大面积亏损，这也是最近比较热议的“点值/费率”跌跌不休的原因之一。

　　所以，根据以上内容笔者建议：医保部门在DRG/DIP付费下要区分两个“支”。到底定的“支”是区域患者医保按项目付费结算金额？还是DRG/DIP付费区域总额？否则，一定会造成患者医保按项目付费结算金额大幅高于DRG/DIP付费区域总额的现象。最终，本地医保部门只能给出“以收定支”、“就这么多钱”的“冰冷”解释。

　　注：笔者后续文章内容将会对重新定义“以收定支”进行详细阐述。

　　二、编码规则统一

　　伴随着DRG/DIP付费以及医保业务编码标准化工作的推开，《医疗保障基金结算清单填写规范》也由试行版更新至修订版。毫无疑问，这为医保基金结算清单填报规范工作做出了巨大贡献；但实际上国内对于许多编码原则的统一以及细节内容并未作出具体解释，这样一定会造成在全面普及到基层医疗机构以及全国推广的过程中，造成数据质量不一。所以，笔者也建议可以像欧美国家或者辽宁省、云南省等省份一样制定一套国内统一的、普适的、实操的医保基金结算清单填报编码指南。

　　三、职工与居民点值/费率不一

　　由于职工医保基金与居民医保基金“分别预算、独立决算”的因素，势必会造成“职工与居民点值/费率不一”，甚至有的地方职工医保的点值/费率比居民医保高出许多，同一DRG组/DIP病种的医保支付标准存在较大差异，很容易使得医务人员由于居民医保与职工医保的支付标准不一，给予居民医保与职工患者医疗服务不一。可想，居民医保患者在医保报销待遇上已经与职工医保患者存在差异，最终在医疗服务上还有差异，那对居民医保患者又意味着什么？

　　我们从DRG/DIP付费的角度思考，同一病种你能用更低的医疗资源消耗完成疾病诊疗，那为什么要更职工医保病例更高的支付标准呢？这个更高的支付标准是否又存在过度诊疗呢？

　　四、特例单议

　　在《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）中我们已经看到了国家对于特例单议机制的关注，以弥补DRG/DIP付费以组而论的不足，充分保障复杂危重病的临床诊疗以及新药新技术合理应用。实际上笔者更为关注各地在制定DRG/DIP付费政策时，满足怎样的条件可以进入特例单议？特例单议在DRG/DIP付费病例中的占比是多少？怎样开展合理的DRG/DIP付费补偿机制？在实际过程中，由履行了多少特例单议补偿机制？

　　其实对于一份疑难危重病例而言，无论是DRG，还是DIP都应该是一份特殊的病例，尤其是在DIP的疾病严重程度辅助目录在国内并未普及的基础上，5‰的特例单议比例是否能有效地支撑医疗机构合理开展诊疗活动，也值得我们去思考？

　　特例单议机制一定不能沦为形式，特例单议是对临床合理诊疗、医疗良性发展的有效支持；医保部门也不应将特例单议机制认为是对自己工作量的增加而“缩水”开展特例单议。

　　五、除外机制

　　除针对个案建立特例单议机制以外，笔者建议针对具有共性特点的医疗服务项目也建立除外机制。如：具有诊疗前沿性、不可替代的新药新技术、特需医疗服务等；地方医保部门也可以根据本地用血特点将血费作除外机制。这样才能保证大家在基本医疗服务数据上的一致性，保障DRG/DIP支付方式改革的公平性。

　　六、基金监管

　　DRG/DIP付费由于区域总额的存在，DRG/DIP付费下的违规行为实际上并不会带来多大的医保基金实际支出，但却会影响DRG/DIP支付方式改革的公平性，侵犯合规医疗机构的合理利益，造成“劣币驱良币”的现象。所以，笔者呼吁医保飞检一定要针对实施DRG/DIP付费的地方，开展DRG/DIP付费下的违规行为基金监管！此时，我们也不得不思考：DRG/DIP付费下的基金监管何时到来？DRG/DIP付费与按项目付费监管如何协同？

　　总结

　　DRG/DIP医保支付方式改革还有许多路要走，DRG/DIP支付方式政策以及相关技术标准也将越来越成熟而规范，我们也需要给DRG/DIP支付方式改革足够的时间与信心！从笔者个人而言，无论是作为参保人、医务人员、还是作为DRG/DIP支付方式改革从业人员，一定都是希望这场医保支付方式改革越来越好！

　　作者及来源：郑经说双D