2024年7月23日，国家医保局召开新闻发布会，发布《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、按病组（DRG）付费2.0版分组方案和按病种分值（DIP）付费2.0版病种库(以下简称“2.0版分组方案”)。就这场发布会内容而言，我们可以将其划分为三部分：一是正式发布CHS-DRG分组方案（2.0版）、DIP病种库（2.0版），这也是最让大家关注的；二是对各地推进2.0版分组方案的落实提出了工作要求；三是对各地深入推进DRG/DIP支付方式改革提出了工作要求，这一部分则是笔者个人更为关注的。本期，我们就一起从临床一线的角度，看一看DRG/DIP2.0版发布对我们意味着什么？

　　一、分组方案

　　CHS-DRG分组方案已经走过了ADRG版、1.0版、1.0修订版/1.1版、1.2版（征求意见），来到了2.0版；DIP病种库也由国家1.0版来到了2.0版。虽然，我们从许多细节角度去看2.0版分组方案，仍然会发现存在许多不足之处；但是，我们也可以看到2.0版分组方案的分组条件与分组内容也得到优化。

　　从临床一线的角度而言：2.0版分组方案以及未来的分组方案更新使DRG/DIP付费基础“DRG组/DIP病种”在数据共性“面”层面变得更为科学合理、更加与临床诊疗实际相贴合。作为临床一线医务人员，更多需要做的是通过不断学习，提高自身诊疗技术水平，将病例完整准确的住院诊疗信息填报于医保基金结算清单。

　　二、特例单议

　　特例单议，是解决DRG/DIP付费在分组层面无法对急危复杂疑难病例的精准识别，解决医疗机构在收治复杂危重病例的后顾之忧，而建立的一种医保支付补偿机制和临床诊疗兜底机制。各地医保部门在开展特例单议工作时，需要规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内；审核评议过程中也需要加强与医疗机构的沟通协商，做到科学公正、便捷高效。

　　从临床一线的角度而言：特病单议是DRG/DIP分组方案数据共性“面”层面优化的基础上，为个体差异“点”层面建立的医保支付补偿机制。临床一线人员不要因收治急危复杂疑难病例容易产生DRG/DIP结算“亏损”而发生推诿患者、服务不足的现象；不要因新药耗材新技术应用容产生DRG/DIP结算“亏损”而发生不开展适宜新药耗材新技术的行为。由于特例单议还需要进行专家审核评议，而审核评议的主要内容就包括清单填报规范性、医疗收费规范性、医疗行为合理性；所以我们也需要在“应收尽收、应治尽治、因病施治”的基础上，提高清单填报质量、规范医疗服务收费、规范临床诊疗行为。

　　三、绩效考核

　　医疗机构不得将DRG/DIP病组(病种)支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。国家医保局应该是通过大量的调研工作发现，确存在部分医疗机构在DRG/DIP付费后，粗暴地将DRG/DIP付费差额、DRG/DIP病组(病种)支付标准考核到一线医务人员，将DRG/DIP付费的管理压力直接转嫁至一线医务人员。

　　从临床一线的角度而言：医院对于一线医务人员的绩效考核方式将发生改变，一线医务人员也不会再因收治到急危复杂疑难病例而产生绩效扣除现象；绩效考核也将重于一线医务人员的劳动价值付出。

　　四、其他内容

　　鼓励有条件的省份将省内异地就医实行DRG/DIP付费，参照就医地的付费方式和标准进行管理；探索将跨省异地就医按DRG/DIP付费。

　　从临床一线的角度而言：未来所有的医保患者都将纳入DRG/DIP付费管理，按照医疗机构所在地方的政策进行医保基金拨付。

　　要将总额预算指标细化到门诊、住院以及 DRG/DIP等各种支付方式，切实保障参保人员基本医疗权益，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用的不合理增长。

　　从临床一线的角度而言：规范合理的医疗费用一定会得到合理的医保基金补偿；在有限的医保基金与无限的医疗服务需求之间，我们更需要规范自身诊疗行为、合理使用医保基金；这样才能使得临床的诊疗活动得到应有的医疗补偿；否则，一旦浪费医保基金，总额将无法支撑所有的医疗费用支出。

　　各统筹地区要重视提升医疗机构、医务人员在支付方式改革工作中的参与度，建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制，为规范管理、完善分组等提供依据和支撑。各统筹地区要建立完善关于总额、权重、分值、调节系数等支付核心要素的谈判协商机制。

　　从临床一线的角度而言：通过落实意见收集、协商谈判与争议处理机制，充分吸纳来自临床一线的合理建议意见，DRG/DIP付费将越来越体现临床诊疗的实际情况，实现科学精准支付；最终实现“共商共建、共建共享、共享共益”的支付方式改革成效。

　　五、总结

　　从以上内容不难看出，国家医保局将进一步推进DRG/DIP支付方式改革，着力解决DRG/DIP支付方式改革过程中所遇到的问题，完善DRG/DIP付费体系建设，实现医保基金高效使用、医疗价值合理体现、患者诊疗负担减少的“医保患”三方获益结局。

　　随着DRG/DIP分组方案的更替、特例单议工作的规范、总额预算的合理保障、协商意见机制的落实；DRG/DIP支付方式改革也将越来越科学合理，体现医疗服务价值。作为临床一线医务人员，则需要转变按项目付费时代的观念，注重临床诊疗过程中的各种细节工作，提高病历书写质量、规范填报结算清单、规范收治患者就诊、规范临床诊疗行为。

　　总之，就是任何细节工作都应注重规范，让临床诊疗回归医疗本源。

　　注：以上内容仅代表笔者个人观点。

　　作者及来源：郑经说双D