从全球主要经济体来看,医保支付制度改革在医疗服务和药价两方面入手,一般都是药价改革先行,再向医疗服务制度改革逐步推进,也有像美国和日本那样先进行医疗服务制度改革,再逐步向药价推进。但是,无论是次序的先后,药价改革往往在市场上获得的关注度更高。
其实,在主要发达国家,药品开支在医疗总开支的占比一直不高,一直维持在20%以下,并不是医疗费用通胀的主要因素。而在医保改革前,住院和医生的费用增长才是推动医疗总费用高增长的主要动力。
从国际经验来看,药价改革更受关注的原因在于医疗服务支付制度改革后,由于实施DRG和后续的医疗服务价格改革,医疗服务费用的增速普遍出现了明显的下降。但药价改革后,药品费用的增速普遍并没有得到明显的抑制,仍然高于医疗总开支的增速。由于抑制药品开支增速的挑战较大,医保监管部门持续推出药价改革举措,从而引起了市场持续的关注。
以美国市场为例,从1960年以来的历史数据来看,美国医疗总开支的增长可分为三个增长阶段,一是从1960年到1982年——美国DRG实施前一年。这个阶段美国医疗总开支从270亿美元增长到3309亿美元,平均年增速超过12%。第二阶段为1983年美国实施DRG后一直到2012年——2013年奥巴马的平价医疗法案(ACA)正式实施前一年。这一阶段的医疗总开支费用增长到2.78万亿美元,平均年增速为7.26%,比DRG实施前明显放缓。第三阶段为2013年平价医疗法案实施后,将按人头支付改为按医疗服务价值支付,对医疗服务方的评判限制更多,推动医疗费用增速进一步下降,2013年到2022年的平均年增速为5.09%。
在开支的增速上,医院开支,和医生和临床服务开支有着类似的三个阶段趋势,和医疗总开支的趋势类似。即在1960年到1982年美国实施DRG之前增速最高,这段时期医院的年均开支增速为13.06%,医生和临床服务开支为11.56%。在DRG实施后到2012年ACA正式实施前一年,两者的年均增速均有下降,医院的年均开支增速为6.41%,医生和临床服务开支为7.49%。而在2013年ACA正式实施之后到2022年,开支增速进一步放缓,医院开支更加明显,下降到年均增速为4.56%,医生和临床服务开支年均增速则下降到5.05%。医疗服务开支的增速已经低于医疗总开支的增速了。
处方药开支的发展趋势却和服务并不相同。DRG的实施并没有带来处方药开支增速放缓,相反处方药开支在1980年之后进入10%以上,1983年到2012年的年均增速反而超过了1983年之前,达到了年均10%,这主要是因为这90年代开始有多个重磅慢性病药物问世,且慢病人数增加,推动药品使用增加。DRG主要控制的是住院费用,而慢病处方药大部分属于门诊,且医院为了控制DRG费用也将很多治疗转向门诊,因此处方药开支增速并没放缓。
但随着2005年之后多个90年代上市的慢病大药专利到期,仿制药发展快速,大大降低药价,处方药开支增速有所放缓。但由于叠加了特药上市增加的因素,2016年之后美国处方药开支的增速重又进入加速阶段。2022年的增速又逼近10%。
从德国也能看到类似的趋势,医疗服务的增速已经低于医疗总开支的增速,但处方药开支的增速仍然高于医疗总开支。自从2000年以来,德国实施了DRG之后,医疗服务费用开支就出现了增速下降。其中医院的开支在2000-2022年的增速总计为98%,从445亿欧元上升到881亿欧元。而医生费用开支的总增速为114%,从215亿欧元上升到461亿欧元。但药品开支的增速远高于前两者,从201亿欧元上升到488亿欧元,总增速为143%。
如果只看2019-2023这五年,德国医院开支的总增速已经下降到14.7%,而药品开支的总增速还保持在22.2%。
不过,日本市场出现了药品开支和医疗服务开支同比下降的趋势,其药价改革尤其是药价调查和在2011年开始执行的仿制药替代计划对药品市场规模带来了明显冲击,在2015年之后的多个年份甚至略有下滑。
自从2015年以来,日本院外处方药市场规模再也没有增长过。处方药市场规模在2015年达到顶峰,规模为7.87万亿日元,进入2016年,规模下降为7.5万亿日元,到2019年又上扬为7.75万亿日元,2022年上升为7.83万亿日元,但始终没有超过2015年。
虽然2015年之后,日本医疗服务开支处于一个低增速时代,但如果从单个医疗机构本身来看,大部分机构的收入增速在2015年之后也处于下滑之中。根据厚生劳动省每两年进行一次的《卫生经济实况调查》显示,日本急性期医院均机构的营收自从2015年之后就持续处于下跌过程中,疫情也加剧了这一进程。在过去10年,日本急性期医院均机构收入在2013年录得17.46%的高增长之后就掉头一路向下,2017、2019和2021年的收入增速分别为-4.18%、-4.71%和-3.30%。如果医院数量持续扩充,均机构收入下降可以被解释为因为分母增大稀释引起的。但过去10年,日本医院数量是在持续缩减,这说明日本急性期医院市场整体受到了明显的冲击,均机构医院营收降幅明显大于医院数量的降幅。
从总体来看,随着医保支付改革的推进,医疗服务费用增速的持续下降已经不可逆转,特别是在DRG实施和类似美国价值医疗改革下,医院的经营普遍面临较大的挑战。但是,受益于昂贵的特药推动,药品开支的增速普遍出现了先降后升的趋势。
从上述三个不同市场来看,院外处方的替换能力是药品开支增速能否被抑制的关键。美国和日本在院外都可以直接对处方进行替换,特别是美国CMS在2025年将取消生物类似药可互换标签之后,仿制药替代将大幅加速。虽然德国政府推出较多限制药价的举措,但由于院外在药店进行仿制药替代要通知处方开具医生,导致德国仿制药替换能力受限,也就难以抑制药品开支的增速。虽然仿制药替换能力较强,但受到特殊的PBM模式影响,仿制药替代的节约资金并没有惠及政府和个人,导致美国药品开支增速居高不下。而日本仿制药替代直接节约了医保资金,高价药对其药品费用增速的影响相对有限,药品费用增速伴随医疗费用增速一起下降。通过连续多年的药价调整和仿制药替代并行,日本药品总开支得到了明显的抑制。
总之,在支付制度改革下,因为医院和医生的费用增速都出现了明显的下降,但处方药价格是唯一还保持高增长的领域,推动了医保对药价进行持续的改革,从而引发了市场长期持续的关注。仿制药替代是控制药品开支增速的主要关键因素。
来源:村夫日记LatitudeHealth
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