三、因伪造病历等情形构成举证妨碍的认定标准

　　《民法典下的医疗损害责任的理解与应用探析》一书中讲到，“因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定”，具体包括三种情况：

　　1、如果伪造病历等情形导致无法确定真实的诊疗行为，就会因伪造病历等情形导致过错和因果关系无法认定，医疗机构就应当承担责任。

　　2、如果因伪造病历等情形导致患者的病情以及发展变化情况无法确定，就会因伪造病历等情形导致过错和因果关系无法认定，医疗机构就应当承担责任。

　　3、如果伪造病历等情形导致无法确定真实的诊疗行为并且导致患者的病情以及发展变化情况无法确定，就会因伪造病历等情形导致过错和因果关系无法认定，医疗机构就应当承担责任。

　　因此，因伪造病历等情形推定医疗机构存在过错承担责任的标准：因伪造病历等行为导致无法证实和还原当时真实的诊疗过程（包括诊疗行为和/或患者的病情以及发展变化情况无法认定），可认定医疗机构存在伪造病历等情形构成举证妨碍，推定医疗机构承担责任。

　　需要注意的是，医疗损害责任案件比较复杂，上面的标准仅是作者理解的一种分析方法，不能涵盖所有情形。在具体个案中，要根据具体情况考虑构成举证妨碍的情形，综合考虑是否符合“因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定”的情形。

　　并且，医疗机构对患者实施的诊疗行为，包括数个单独的诊疗行为，比如，手术前诊断、护理、用药，进行手术，以及手术后的护理、用药，并发症的处理。

　　实践中，一般不会出现全部诊疗行为无法认定，一般也不会出现患者全部病情无法认定。所以，对于诊疗行为与患者病情及发展变化无法认定，一般不是指全部诊疗行为与病情无法认定，而是与损害后果密切相关的关键诊疗行为与患者病情及发展变化。而对于关键诊疗行为与病情及发展变化的认定，需要根据具体的案件情况进行具体判断。

　　浅析涉及伪造病历案件中诉讼方案的选择方法3||《医疗纠纷案件全流程做法导航》连载19-3第二编第五章||杨全玉律师